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铸工尘肺与血行播散型肺结核可从临床表现、影像学表现、实验室检查及组织病理学检查等方面鉴别，铸工尘肺有长期铸工粉尘接触史，起病隐匿，表现为咳嗽咳痰等，影像学有肺内小结节等改变，实验室检查肺功能等有相应变化，肺活检有粉尘结节等；血行播散型肺结核多有结核杆菌感染史，急性者有高热等全身中毒症状，影像学有粟粒状阴影等，实验室检查结核菌素试验等有相应表现，肺活检有结核结节等，鉴别时需考虑患者职业史、接触史、年龄、性别及生活方式等因素对疾病表现的影响。
一、临床表现方面
（一）铸工尘肺
一般情况：多有长期接触铸工粉尘的职业史，起病较为隐匿，早期症状可能不明显，随着病情进展，主要表现为咳嗽、咳痰，咳嗽多为轻度干咳或少量黏液痰，合并呼吸道感染时可出现黏液脓性痰，痰量增多。部分患者可伴有胸闷、气短，活动后加重。一般全身症状不突出，晚期患者可能出现体重减轻等消耗表现。
年龄、性别及生活方式影响：不同年龄、性别铸工尘肺患者临床表现可能无显著差异，但长期接触粉尘的生活方式是发病的关键因素，有长期铸工工作史的人群更易患病。有其他基础疾病的患者可能症状更为隐匿或加重更快。
（二）血行播散型肺结核
一般情况：多有结核杆菌感染史，尤其是开放性肺结核患者密切接触史。急性血行播散型肺结核起病急，常有高热、寒战等全身中毒症状，体温可高达39-40℃，呈稽留热或弛张热，同时伴有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等呼吸道症状。亚急性和慢性血行播散型肺结核症状相对较轻，可仅有低热、盗汗、乏力、食欲减退等全身症状，呼吸道症状也相对不突出。
年龄、性别及生活方式影响：各年龄均可发病，青少年和老年人相对更易感染发病，男性女性无显著差异，生活方式中如居住环境拥挤、免疫力低下等情况易诱发该病，有结核患者接触史或自身免疫力低下的人群患病风险增加。
二、影像学表现方面
（一）铸工尘肺
X线表现：早期可见两肺中下肺野出现圆形或类圆形小阴影，直径一般在1-3mm，密度较高，边缘清楚。随着病情进展，小阴影数量增多、增大，可融合成大阴影，肺纹理增多、紊乱，肺门阴影增大、密度增高。
CT表现：能更清晰显示肺部病变，可见肺内弥漫分布的小结节影，结节大小不等，以小叶中心分布为主，还可发现肺间质改变，如网格状影等，晚期可出现肺纤维化改变，肺体积缩小，支气管血管束变形、牵拉等。
年龄、性别及生活方式影响：年龄、性别对影像学表现影响不大，长期接触铸工粉尘的生活方式导致肺部粉尘沉积的影像学改变是主要特征，有长期粉尘接触史者影像学改变更典型。
（二）血行播散型肺结核
X线表现：急性血行播散型肺结核早期（2周内）X线可能无明显异常，2周后可见两肺弥漫性、大小、密度、分布三均匀的粟粒状阴影，直径约1-2mm。亚急性和慢性血行播散型肺结核X线表现为两肺上中部对称性分布的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状阴影，新老病灶共存。
CT表现：急性血行播散型肺结核CT上可见双肺弥漫分布的粟粒状结节，结节边界清楚，分布均匀。亚急性和慢性血行播散型肺结核CT可显示结节大小不一，有增殖、纤维化及钙化等不同时期的病灶。
年龄、性别及生活方式影响：年龄较小或较大者可能影像表现更不典型，性别影响不大，有结核接触史或免疫力低下生活方式的人群影像学上更易出现典型的血行播散表现。
三、实验室检查方面
（一）铸工尘肺
血常规：一般无特异性改变，合并感染时白细胞总数及中性粒细胞可升高。
肺功能检查：早期肺功能可无明显异常，随着病情进展，可出现阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，表现为FEV/FVC降低，肺活量、肺总量等下降。
粉尘相关生物标志物：如支气管肺泡灌洗液中可检测到粉尘颗粒相关物质，但这需要专业检测且有一定特异性，但不是常规诊断项目。
年龄、性别及生活方式影响：年龄较大者肺功能本身有减退趋势，可能影响肺功能检查结果的判断，生活方式中长期接触粉尘是导致粉尘相关标志物出现的关键，性别对这些检查结果无特殊影响。
（二）血行播散型肺结核
结核菌素试验（PPD试验）：急性血行播散型肺结核患者PPD试验多呈强阳性，但免疫功能低下者可能呈阴性。
痰涂片及培养：痰涂片抗酸染色可发现抗酸杆菌，但阳性率较低，痰结核分枝杆菌培养可明确病原菌，但需较长时间（4-8周）。
血清学检查：如结核抗体检测，阳性提示有结核感染，但不是确诊依据。
年龄、性别及生活方式影响：儿童及老年人免疫功能不同可能影响PPD试验结果及病情表现，生活方式中免疫力低下情况如患有艾滋病等基础病时更易出现结核相关实验室检查异常，性别对这些实验室检查结果影响不显著。
四、组织病理学检查方面
（一）铸工尘肺
肺活检：可见肺组织内有粉尘结节形成，结节由胶原纤维包裹粉尘颗粒组成，肺泡结构破坏，间质纤维化等改变。
年龄、性别及生活方式影响：年龄、性别对肺活检表现影响不大，长期接触铸工粉尘的生活方式导致的肺部病理改变是其特征，有长期粉尘接触史者肺活检更易出现相应病理改变。
（二）血行播散型肺结核
肺活检：可见结核结节形成，结节中心为干酪样坏死，周围有上皮样细胞、淋巴细胞等浸润。
年龄、性别及生活方式影响：年龄、性别对肺活检病理表现影响不明显，生活方式中免疫力低下等情况会影响结核结节的形成及病理表现，有结核感染风险的人群肺活检更易出现结核相关病理改变。
通过以上临床表现、影像学、实验室检查及组织病理学检查等多方面的综合分析来鉴别铸工尘肺与血行播散型肺结核，在诊断过程中需充分考虑患者的职业史、接触史、年龄、性别及生活方式等因素对疾病表现的影响。
郭兮恒主任医师
首都医科大学附属北京朝阳医院 呼吸科
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