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直肠腺瘤是直肠黏膜表面向肠腔突出的良性隆起性病变，有癌变潜能，发病与遗传、生活方式、年龄等因素相关；临床表现有便血、排便习惯改变、直肠刺激症状等，不同性别、年龄表现有差异；诊断可通过直肠指检、结肠镜检查、影像学检查等；治疗包括内镜下高频电凝切除术、ESD及手术治疗；术后需定期随访，不同人群随访建议不同，因存在癌变可能，随访至关重要。
一、直肠腺瘤的定义
直肠腺瘤是直肠黏膜表面向肠腔突出的隆起性病变，属于良性肿瘤，但存在一定的癌变潜能。它是大肠腺瘤中较为常见的一种类型，其发病与多种因素相关，包括遗传因素、生活方式等。
（一）发病机制相关因素
从遗传角度来看，某些遗传性综合征可能增加直肠腺瘤的发病风险，比如家族性腺瘤性息肉病，这是一种常染色体显性遗传性疾病，患者肠道内会大量生长腺瘤性息肉，若不及时治疗，癌变几率极高。在生活方式方面，长期高脂肪、低纤维饮食的人群，肠道蠕动相对缓慢，粪便在肠道内停留时间较长，肠道黏膜与致癌物质接触机会增多，容易引发直肠腺瘤。此外，年龄也是一个重要因素，随着年龄增长，肠道黏膜上皮细胞更新修复能力下降，直肠腺瘤的发病风险逐渐升高，一般40岁以上人群发病率相对较高。
二、直肠腺瘤的临床表现
（一）常见症状
1.便血：多数患者会出现便血情况，一般为间断性便血，血色鲜红，量不多，常附着在粪便表面。这是因为腺瘤组织表面的血管较丰富，排便时粪便摩擦容易导致血管破裂出血。但需要注意与其他肛肠疾病引起的便血相鉴别，比如直肠癌也会有便血症状，但直肠癌的便血往往还伴有黏液脓血便、排便习惯改变等。
2.排便习惯改变：部分患者可出现排便次数增多或便秘与腹泻交替出现的情况。直肠腺瘤刺激肠道黏膜，导致肠道功能紊乱，从而引起排便习惯的改变。例如，有的患者原本排便规律，突然出现每天排便34次的情况，或者原本偶尔便秘，现在经常腹泻等。
3.直肠刺激症状：患者可能会有里急后重感，即总有排便不尽的感觉，频繁想去厕所，但每次排便量不多。这是由于腺瘤刺激直肠黏膜，导致直肠频繁受到刺激而产生的症状。
（二）不同性别、年龄等因素下的表现差异
对于女性患者，在月经周期等生理因素影响下，可能会对直肠腺瘤相关症状的感知有所不同，但一般不影响直肠腺瘤本身的临床表现特点。在儿童时期，直肠腺瘤较为罕见，若儿童出现直肠腺瘤相关症状，往往需要更加谨慎地进行检查，因为儿童的肠道解剖结构和生理功能与成人有所不同，例如儿童肠道相对较窄，腺瘤引起肠梗阻等并发症的表现可能与成人有所差异。而老年患者由于身体机能衰退，可能同时合并其他基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，这可能会在一定程度上影响直肠腺瘤的诊断和治疗决策，比如在选择麻醉方式等方面需要综合考虑患者的基础疾病情况。
三、直肠腺瘤的诊断方法
（一）直肠指检
直肠指检是简单而重要的检查方法，医生通过手指触摸直肠，可以初步判断是否有肿块等异常情况。大约70%的直肠腺瘤可通过直肠指检发现，尤其是距肛门78cm以内的直肠腺瘤。但直肠指检有一定的局限性，对于位置较高的直肠腺瘤可能无法触及。
（二）结肠镜检查
结肠镜检查是诊断直肠腺瘤的金标准。通过结肠镜可以直接观察直肠黏膜的情况，能够发现微小的腺瘤，并可以进行活检，明确腺瘤的病理类型。在结肠镜下，直肠腺瘤表现为黏膜表面隆起的结节状病变，可呈球形、半球形或带蒂等不同形态。例如，带蒂的直肠腺瘤看起来就像一个小蘑菇从肠黏膜表面突出。
（三）影像学检查
1.钡剂灌肠检查：可以了解整个大肠的形态，对于发现较大的直肠腺瘤有一定帮助，但相对于结肠镜检查，其敏感性较低，往往不能发现较小的腺瘤。不过在一些不适合进行结肠镜检查的患者中，可作为一种辅助检查手段。
2.CT结肠成像（CTC）：是一种无创的检查方法，通过计算机重建技术可以显示结肠的形态，对于发现直肠腺瘤有一定价值，尤其适用于不愿接受结肠镜检查的患者，但对于微小腺瘤的诊断准确性不如结肠镜。
四、直肠腺瘤的治疗
（一）内镜下治疗
1.高频电凝切除术：对于有蒂的直肠腺瘤，可采用高频电凝切除术。通过内镜将高频电刀导入，利用电凝产生的热量将腺瘤组织切除。这种方法创伤小，恢复快，适用于较小的有蒂腺瘤。例如，直径小于2cm的有蒂直肠腺瘤多可通过高频电凝切除术完整切除。
2.内镜黏膜下剥离术（ESD）：对于无蒂或广基的较大直肠腺瘤，可采用ESD。该方法可以将腺瘤完整地从肠黏膜下剥离下来，对于直径较大、面积较广的直肠腺瘤是一种有效的治疗手段，但操作相对复杂，对医生的技术要求较高。
（二）手术治疗
对于一些较大、基底较宽、内镜下切除困难或怀疑有恶变的直肠腺瘤，可能需要进行手术治疗。手术方式包括经肛门局部切除术等。在手术治疗过程中，需要充分考虑患者的身体状况，尤其是对于老年患者或合并基础疾病的患者，要综合评估手术风险，选择合适的手术方式。例如，对于身体状况较差、无法耐受较大手术的患者，可能会选择相对微创的手术方式，但如果腺瘤有恶变倾向且范围较大，则可能需要更彻底的手术切除。
五、直肠腺瘤的随访
（一）随访的重要性
由于直肠腺瘤存在癌变可能，所以术后需要定期随访。一般来说，内镜下切除直肠腺瘤的患者，术后36个月需要进行首次结肠镜复查，如果复查结果正常，可适当延长复查间隔时间，但至少每年要复查一次结肠镜。对于腺瘤数量较多、体积较大或病理提示有高级别上皮内瘤变等情况的患者，随访间隔可能需要缩短。
（二）不同人群的随访建议
对于年轻患者，如果直肠腺瘤是散发性的，在首次切除后，根据具体情况进行随访。而对于有家族性腺瘤性息肉病家族史的患者，其直系亲属需要更早地进行结肠镜筛查，因为这类患者癌变风险极高。老年患者由于身体机能衰退，在随访过程中需要更加关注其耐受性，选择合适的检查时间和方式，例如可以根据患者的身体状况适当调整结肠镜检查的时间间隔，确保在能够耐受检查的情况下及时发现可能出现的新的腺瘤或病变。
夏泽锋副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院 胃肠外科
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