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脑梗塞与脑溢血在定义与发病机制、临床表现、影像学表现、治疗原则及预后预防方面存在差异，前者多在安静或睡眠中起病、CT早期低密度等，可溶栓等治疗；后者多在活动中起病、CT见高密度出血灶，需降颅压等治疗，且两者预防均需控制基础病与调整生活方式，不同人群发病风险等有别。
一、定义与发病机制
脑梗塞
又称缺血性脑卒中，是指因血液供应缺乏而发生局部脑组织坏死的一组疾病的综合征。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。例如，动脉粥样硬化是其常见的病理基础，随着年龄增长，血管壁逐渐出现脂质沉积等病变，导致血管弹性降低、管腔狭窄，尤其在有高血压、高血脂、糖尿病等病史的人群中，动脉粥样硬化进展往往更快。
脑溢血
医学上称为脑出血，是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。多与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。由于长期的高血压及动脉硬化，使脑内小动脉发生病理性变化，形成微动脉瘤，当血压骤然升高时，微动脉瘤破裂出血。另外，脑血管畸形也是导致脑溢血的重要原因之一，畸形的血管壁较薄弱，容易在血压波动等情况下破裂出血。
二、临床表现差异
脑梗塞
症状进展：多在安静状态下或睡眠中发病，起病相对较缓慢，症状常在数小时或1-2天内达到高峰。例如，患者可能先出现一侧肢体无力、麻木，逐渐加重，可能伴有言语不利等症状，但在发病初期可能症状并不十分严重，易被忽视。
神经系统体征：根据梗塞部位不同表现各异，如大脑中动脉梗塞可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲；椎-基底动脉梗塞可出现眩晕、恶心、呕吐、吞咽困难、共济失调等症状。一般意识障碍较轻，除非梗塞面积非常大，引起严重脑水肿导致颅内压增高时才会出现意识障碍。
脑溢血
症状进展：往往在活动中起病，如情绪激动、用力排便等情况下突然发病，症状多在数分钟至数小时内达到高峰。例如，患者可能在突然血压升高时，突然出现头痛、呕吐，随即出现肢体瘫痪、意识障碍等。
神经系统体征：常表现为头痛、呕吐等颅内压增高症状，同时有局灶性神经功能缺损症状，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，且意识障碍相对较常见，程度可因出血部位和出血量不同而有所差异，大量脑出血时患者迅速出现昏迷，甚至在数小时内死亡。
三、影像学表现不同
脑梗塞
头颅CT：在发病24-48小时内，梗死区可能表现为低密度影，早期可能不太明显，但随着时间推移，低密度区会逐渐清晰。例如，在脑梗塞发病早期，头颅CT可能仅发现局部脑组织密度略减低，而发病2-3天后，低密度梗死灶会更加明显。
头颅MRI：对于脑梗塞的诊断敏感性更高，在发病数小时内即可发现脑梗死灶，表现为T1加权像低信号、T2加权像高信号。例如，在脑梗塞超早期，MRI的弥散加权成像（DWI）可以早期发现缺血病灶，对于早期诊断和治疗具有重要意义。
脑溢血
头颅CT：发病后头颅CT即可显示高密度出血灶，边界清楚，根据出血量的不同，可表现为圆形、椭圆形或不规则形的高密度影，周围可能伴有低密度水肿带。例如，小量脑出血时，CT上可见局部脑实质内圆形或椭圆形高密度影；大量脑出血时，可占据一侧大脑半球，表现为大片高密度影，同时伴有脑室受压、中线结构移位等表现。
头颅MRI：在脑出血的不同时期，MRI表现有所不同。急性期T1加权像呈等信号或稍低信号，T2加权像呈低信号；亚急性期和慢性期T1加权像和T2加权像均呈高信号。
四、治疗原则区别
脑梗塞
超早期治疗：如果在发病4.5小时内符合溶栓指征，可考虑静脉溶栓治疗，如使用阿替普酶等溶栓药物，通过溶解血栓恢复脑血流。但需要严格评估患者的病情，排除溶栓禁忌证，如近期有脑出血史、严重高血压等。
改善脑循环：可使用抗血小板聚集药物，如阿司匹林等，抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成；也可使用改善脑循环的药物，如丁苯酞等，促进侧支循环建立，改善脑缺血区的血液供应。
脑保护治疗：使用神经保护剂，如依达拉奉等，减轻缺血再灌注损伤对脑组织的损害。
脑溢血
降低颅内压：由于脑出血后常伴有颅内压增高，需要使用脱水降颅压药物，如甘露醇等，减轻脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成。
调控血压：一般来说，当收缩压大于200mmHg或舒张压大于110mmHg时需要降压治疗，但降压幅度不宜过大，应平稳降压。例如，可使用拉贝洛尔等降压药物，使血压逐渐降至合适水平。
手术治疗：对于符合手术指征的患者，如大量脑出血导致颅内压严重增高、有脑疝形成趋势等情况，可考虑手术清除血肿，如开颅血肿清除术或微创穿刺血肿清除术等。
五、预后及预防方面的差异
预后
脑梗塞：预后与梗塞部位、面积大小、治疗是否及时等有关。如果梗塞面积较小，治疗及时，患者可能恢复较好，遗留的神经功能缺损症状较少；但如果梗塞面积大，或治疗不及时，可能会遗留严重的后遗症，如肢体瘫痪、失语、认知障碍等，甚至危及生命。
脑溢血：预后也与出血量、出血部位、治疗是否及时等密切相关。一般来说，小量脑出血患者经过积极治疗可能恢复较好；但大量脑出血患者预后往往较差，死亡率较高，即使存活也常遗留严重的神经功能缺损。
预防
脑梗塞
控制基础疾病：对于有高血压的患者，应积极控制血压，将血压控制在合适范围（一般建议收缩压小于140mmHg，舒张压小于90mmHg，对于合并糖尿病或肾病的患者，血压应控制得更严格）；有高血脂的患者，应通过饮食控制、运动或药物治疗降低血脂；有糖尿病的患者，应严格控制血糖，包括饮食控制、合理用药等。
生活方式调整：戒烟限酒，吸烟会损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化形成，过量饮酒也会导致血压波动等，不利于脑血管健康；适量运动，如每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等，有助于增强心肺功能，改善血管弹性；合理饮食，减少高脂肪、高盐、高糖食物的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入。
脑溢血
控制血压：高血压是脑溢血最主要的危险因素，因此控制血压至关重要，患者应规律服用降压药物，定期监测血压，根据血压情况调整用药。
生活方式注意：避免情绪激动，因为情绪激动时血压容易突然升高，诱发脑溢血；避免剧烈运动和用力排便等增加腹压的动作，以免血压骤升。同时，也要注意控制体重，避免肥胖，因为肥胖也是高血压等疾病的危险因素之一。对于有脑血管畸形等基础疾病的患者，应定期进行检查，及时发现问题并处理。
不同年龄、性别、生活方式和病史的人群在脑梗塞和脑溢血的发生、发展及预后中都有不同表现。例如，老年男性往往更易患高血压、动脉粥样硬化等疾病，从而增加脑梗塞和脑溢血的发病风险；有长期吸烟史、高脂饮食等不良生活方式的人群，发病风险也会明显升高；有家族遗传史的人群，患脑血管疾病的风险可能相对较高。在预防和治疗过程中，需要充分考虑这些因素，进行个体化的干预和管理。
沈介明主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院 神经内科
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