2025-10-311.1万
慢性化脓性骨髓炎由急性转化或低毒感染致,病理有骨破坏修复、软组织改变,表现局部窦道等及全身症状,靠病史、体格检查、影像学诊断,治疗以手术为主兼抗生素,不同人群有特点及注意事项。
一、定义
慢性化脓性骨髓炎是由化脓性细菌感染引起的骨的慢性炎症,多由急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底转化而来,也可一开始就是低毒性细菌感染导致的慢性过程。
二、病因
1.急性骨髓炎治疗不当:急性化脓性骨髓炎患者在急性期没有得到及时、有效的治疗,如抗生素使用不规范、手术引流不彻底等,使得感染迁延不愈,逐渐转为慢性。例如,某些患者急性发病时未足量足疗程应用敏感抗生素,感染灶内仍有细菌残留,炎症持续刺激骨组织,导致慢性病变形成。
2.细菌毒力低:部分患者感染的细菌毒力较弱,机体的免疫系统能够在一定程度上限制感染,但又无法完全清除细菌,从而使炎症处于持续的慢性状态。比如,一些毒力相对较弱的葡萄球菌感染,可能一开始症状不重,但病情迁延不愈。
三、病理改变
1.骨组织破坏与修复并存:在慢性期,骨组织一方面持续受到炎症的破坏,表现为骨质的吸收、溶解等;另一方面,机体不断进行修复,形成新的骨质,出现骨质增生、硬化等改变。骨膜下会有新骨形成,包绕骨干,形成骨包壳,同时死骨可能存在于病灶中,死骨周围有炎性肉芽组织,使死骨不易被吸收。
2.软组织改变:局部软组织会出现瘢痕形成、窦道形成等改变。窦道反复流脓,周围皮肤可因长期炎症刺激而出现色素沉着、增厚等情况。
四、临床表现
1.局部表现
窦道形成:皮肤上可见经久不愈的窦道,窦道内不断有脓性分泌物排出,有时还可排出小死骨片。窦道周围皮肤常伴有色素沉着、瘢痕形成等。
局部肿胀、疼痛:慢性期局部可能仍有肿胀,活动时疼痛可加重。在急性发作时,疼痛、肿胀会明显加剧。
骨质改变:可触及增厚的骨膜和硬化的骨质,有时能摸到死骨。
2.全身表现:一般全身症状不明显,但在急性发作时,可能出现发热、寒战等全身感染中毒症状。儿童患者可能会影响骨骼的生长发育,导致肢体短缩、畸形等。
五、诊断
1.病史:详细询问患者既往有无急性化脓性骨髓炎病史,治疗经过等。
2.体格检查:检查局部窦道情况、肿胀、压痛等表现。
3.影像学检查
X线检查:早期可见骨小梁模糊、骨质破坏等,随着病情进展,可出现骨质增生、硬化,骨膜反应,死骨形成等。死骨表现为密度增高的块状影,周围有低密度的炎性区环绕。
CT检查:对于发现较小的死骨、骨膜下脓肿等比X线更敏感。可以清晰显示骨质破坏、增生以及周围软组织情况。
MRI检查:能更早发现骨髓内的炎症改变,对于判断软组织炎症范围、脓肿形成等有重要价值。
六、治疗原则
1.手术治疗为主
死骨清除术:针对有死骨形成的患者,通过手术将死骨彻底清除,以消除感染源。
病灶清除+植骨术:清除病灶后,可植入自体骨或人工骨等进行骨缺损的修复,促进骨的愈合。
窦道切除+皮瓣转移术:对于窦道长期不愈合,周围瘢痕组织较多的情况,可切除窦道,采用皮瓣转移等方法修复创面,促进愈合。
2.抗生素应用:在手术前后根据细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素,合理应用抗生素控制感染,但需注意避免滥用抗生素导致耐药等问题。
七、不同人群特点及注意事项
1.儿童患者:儿童处于生长发育阶段,慢性化脓性骨髓炎可能影响骨骼生长,导致肢体不等长、畸形等。在治疗过程中,要特别注意保护儿童的生长板,手术操作应尽量避免损伤生长板区域。同时,儿童的机体修复能力相对较强,但也需要密切观察病情变化,及时调整治疗方案。
2.成年患者:成年患者在治疗上与儿童有一定相似之处,但成年患者骨骼生长已基本完成,主要关注骨缺损的修复和功能恢复。要注意术后的康复训练,促进肢体功能的恢复,提高生活质量。同时,成年患者可能有工作等社会活动需求,在治疗过程中需考虑其生活和工作的影响,合理安排治疗时间和康复计划。
3.老年患者:老年患者常伴有其他基础疾病,如糖尿病、心血管疾病等。在治疗慢性化脓性骨髓炎时,要充分考虑基础疾病对治疗的影响。例如,糖尿病患者血糖控制不佳会影响伤口愈合,需要积极控制血糖;心血管疾病患者手术风险相对较高,术前需做好评估和准备,选择合适的治疗时机和方法。老年患者机体修复能力相对较弱,术后要加强护理,预防并发症,如肺部感染、压疮等。

尹战海主任医师
西安交通大学第一附属医院 骨科
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