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慢性肾小球肾炎是一组以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为基本表现的肾小球疾病，多数病因不明，免疫介导炎症是主要发病机制，还有非免疫炎症因素参与。临床表现有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等，实验室检查包括尿常规、肾功能、血清学等，诊断需结合临床表现及排除继发因素，肾活检有助明确病理类型，治疗包括一般治疗、控制高血压和尿蛋白、延缓肾功能恶化，不同人群有不同特点及注意事项，该病需长期管理，患者要定期复查遵医嘱以延缓病情进展。
发病机制
免疫介导炎症是主要的发病机制，抗原抗体复合物沉积于肾小球，激活补体等一系列免疫炎症介质，导致肾小球损伤。例如，循环免疫复合物可沉积在肾小球系膜区、内皮下或上皮下，引发炎症反应；原位免疫复合物形成是指肾小球固有抗原或种植于肾小球的外源性抗原与相应抗体在肾小球原位结合形成免疫复合物。
非免疫炎症因素也参与其中，如高血压导致肾小球内高压，加剧肾小球硬化；大量蛋白尿可造成肾小管-间质损伤等。
临床表现
蛋白尿：是慢性肾炎的基本表现，尿蛋白量多少不一，一般为1-3g/d，蛋白尿是导致肾小球进一步损伤的重要因素。
血尿：可为镜下血尿或肉眼血尿，镜下血尿表现为尿中红细胞增多，形态多为畸形红细胞，这是因为肾小球基底膜受损，红细胞通过受损的基底膜时受到挤压等作用发生变形；肉眼血尿发作时尿色呈洗肉水样等。
水肿：多为眼睑水肿和（或）下肢轻度可凹性水肿，一般程度较轻，在劳累后水肿可加重，休息后有所缓解。
高血压：部分患者以高血压为首发症状就诊，长期高血压可加重肾小球硬化，形成恶性循环。
实验室检查
尿常规：可见蛋白尿、血尿、管型尿等，尿蛋白定量可反映蛋白尿程度，尿红细胞形态学检查有助于区分肾小球源性血尿（畸形红细胞为主）和非肾小球源性血尿（正常形态红细胞为主）。
肾功能检查：早期肾功能可正常或轻度受损，随着病情进展，肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素氮可升高。
血清学检查：部分患者可出现补体C3降低等情况，自身抗体检查有助于排除继发性肾小球肾炎，如抗核抗体、抗双链DNA抗体等检查可帮助排除系统性红斑狼疮等继发因素。
诊断与鉴别诊断
诊断：根据患者有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等临床表现，病程超过3个月，排除继发性肾小球肾炎后可临床诊断为慢性肾小球肾炎。肾活检病理检查对明确病理类型、指导治疗及判断预后有重要意义，常见的病理类型有系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等。
鉴别诊断
继发性肾小球肾炎：如狼疮性肾炎，多见于年轻女性，可伴有发热、皮疹、关节痛等多系统受累表现，自身抗体检查可呈阳性；糖尿病肾病，有糖尿病病史，早期可出现微量白蛋白尿，逐渐发展为大量蛋白尿、肾功能减退等。
Alport综合征：多见于青少年，有眼-耳-肾三联征，即眼部病变（如球形晶状体等）、听力障碍、肾脏病变（血尿、进行性肾功能减退），家族中可有类似患者，肾活检可见肾小球基底膜增厚、变薄交替等特征性改变。
治疗原则
一般治疗
休息：患者应注意休息，避免劳累，因为劳累可加重病情。对于有明显水肿、高血压等表现的患者，更要强调休息。
饮食：限制蛋白质摄入，一般建议优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量根据肾功能情况调整，同时要保证热量摄入充足，以减少体内蛋白质的分解；限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量应小于3g，以减轻水肿和高血压；适当限制钾、磷的摄入，对于肾功能不全患者，高钾、高磷饮食可加重病情。
控制高血压和减少尿蛋白
降压药物：优选具有保护肾脏作用的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这类药物除了降压作用外，还可减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。例如，贝那普利等ACEI类药物，氯沙坦等ARB类药物。但要注意，这类药物可能会引起血钾升高、血肌酐升高等不良反应，尤其是双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全（血肌酐＞265μmol/L）的患者应慎用。
延缓肾功能恶化
避免加重肾损害的因素：避免感染、劳累、使用肾毒性药物等，如氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物应避免使用。
中医中药：部分中药可能对延缓肾功能恶化有一定作用，但需在正规中医师指导下使用，要注意避免使用肾毒性中药。
不同人群特点及注意事项
儿童患者：儿童慢性肾小球肾炎相对少见，但一旦发病，需密切关注生长发育情况。在治疗时，要更加谨慎选择药物，因为儿童的肝肾功能发育尚未完善，一些降压药物、免疫抑制剂等的使用需根据儿童的体重、肾功能等情况调整剂量，同时要注意保证儿童的营养摄入，以满足生长发育需求。
老年患者：老年慢性肾小球肾炎患者常伴有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。在治疗时，要综合考虑多种疾病的治疗药物之间的相互作用，降压药物的选择要兼顾保护肾功能和不加重其他基础疾病。例如，使用ACEI或ARB类药物时，要密切监测血钾和肾功能，因为老年患者肾功能减退的风险更高，血钾升高可能导致严重心律失常等并发症。同时，老年患者的免疫力相对较低，要注意预防感染，感染可加重慢性肾炎病情。
女性患者：女性在妊娠、月经等特殊生理时期，慢性肾炎患者的病情可能会有变化。妊娠可加重肾脏负担，导致肾功能进一步恶化，因此慢性肾炎患者如果有妊娠计划，需在病情稳定、医生评估后谨慎决定。月经期间要注意观察尿液情况，如有异常及时就医。
慢性肾小球肾炎是一种慢性进展性疾病，需要长期管理，患者要定期复查，密切监测肾功能、尿常规等指标，遵循医生的治疗建议，以延缓病情进展，提高生活质量。
林秀彬主任医师
中国中医科学院西苑医院 肾内科
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