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乙型肝炎肝硬化由HBV持续感染引起，有病因、发病机制、病理改变、临床表现、辅助检查、诊断鉴别及治疗预后等方面。病因主要是HBV持续感染，发病机制涉及免疫损伤和病毒持续复制；病理有大体和组织病理改变；临床表现分代偿期和失代偿期；辅助检查包括实验室、影像学及肝穿刺活检；诊断结合病史及检查，需与其他肝硬化等鉴别；治疗有一般治疗、抗病毒、针对并发症及肝移植；预后与多种因素有关，不同人群有相应特点。
一、定义
乙型肝炎肝硬化是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引起的肝脏慢性进行性纤维化疾病，最终发展为肝硬化。HBV感染后，病毒持续复制，免疫系统对受感染肝细胞发起攻击，长期炎症损伤导致肝内纤维组织弥漫性增生，肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，形成假小叶等肝硬化特征性病理改变。
二、病因和发病机制
（一）病因
主要病因就是乙型肝炎病毒持续感染，此外，长期大量饮酒、自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病等也可能诱发肝硬化，但这里主要聚焦乙型肝炎相关的，HBV感染后，病毒基因整合到宿主肝细胞基因组中，激发机体免疫反应，导致肝细胞反复受损与修复，进而引发肝纤维化，逐渐进展为肝硬化。
（二）发病机制
1.免疫损伤：HBV感染肝细胞后，机体的细胞免疫（如细胞毒性T淋巴细胞攻击感染肝细胞）和体液免疫（产生抗HBV抗体等）参与清除病毒过程，但同时也造成肝细胞的损伤。反复的肝细胞损伤会启动肝纤维化修复机制，若修复过度就会导致纤维组织大量沉积。
2.病毒持续复制：HBV在肝细胞内持续复制，不断刺激机体免疫系统，使得炎症反应持续存在，肝脏持续处于损伤-修复的循环中，促进肝纤维化的进展。
三、病理改变
（一）大体病理
早期肝脏体积可正常或稍增大，质地正常或稍硬；晚期肝脏体积缩小，重量减轻，表面呈结节状，结节大小不一，质地变硬。
（二）组织病理
肝小叶结构被破坏，形成假小叶，假小叶内的肝细胞排列紊乱，可有不同程度的变性、坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而增宽，炎细胞浸润明显。
四、临床表现
（一）代偿期
症状较轻，可无明显症状，或仅有乏力、食欲减退、腹胀等非特异性症状，肝脏功能处于代偿阶段，肝脏的合成、代谢等功能尚能维持机体基本需要，体格检查可能发现肝脏轻度肿大，质地偏硬，脾脏轻度肿大。
（二）失代偿期
1.肝功能减退表现：
全身症状：乏力、消瘦、面色晦暗等，这是由于肝脏合成白蛋白减少，导致营养不良，以及肝脏对激素的灭活功能减退，体内雌激素等增多所致。
消化系统症状：食欲明显减退，腹胀，恶心、呕吐等，与肝脏胆汁分泌和合成功能减退，胃肠道淤血等有关。
出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜等，是因为肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进导致血小板减少等；贫血则与营养不良、肠道吸收障碍、脾功能亢进等有关。
内分泌紊乱：男性患者可出现性功能减退、乳房发育，女性患者可有月经失调等，是由于肝脏对雌激素、醛固酮和抗利尿激素等的灭活作用减弱，导致体内雌激素增多，醛固酮和抗利尿激素潴留。
2.门静脉高压表现：
脾大：脾脏因门静脉高压而淤血肿大，可伴有脾功能亢进，表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。
腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，患者腹部膨隆，呈蛙状腹，大量腹水时可引起呼吸困难等。腹水形成的机制主要是门静脉压力增高、血浆胶体渗透压降低（白蛋白合成减少）、淋巴液生成过多、抗利尿激素及醛固酮增多等。
侧支循环建立和开放：食管胃底静脉曲张是最具特征性的侧支循环，曲张静脉破裂可引起上消化道大出血，表现为呕血、黑便等；腹壁静脉曲张，外观呈水母头状；痔静脉扩张，可形成内痔。
五、辅助检查
（一）实验室检查
1.肝功能检查：代偿期肝功能基本正常或轻度异常，失代偿期血清白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白/球蛋白（A/G）比值降低或倒置；血清胆红素可升高；凝血酶原时间延长等。
2.乙肝病毒标志物检查：HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性提示HBV感染，HBV-DNA定量可反映病毒复制的活跃程度。
3.血常规：脾功能亢进时，白细胞、血小板、红细胞计数减少。
（二）影像学检查
1.超声检查：可显示肝脏大小、形态，肝实质回声改变，门静脉、脾静脉内径增宽，脾大，腹水等。
2.计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）：能更清晰地显示肝脏形态、结构，对于发现肝硬化结节、鉴别诊断等有帮助。
（三）肝穿刺活检
是诊断肝硬化的金标准，可明确肝脏组织学改变，观察肝纤维化程度等，但属于有创检查，需要严格掌握适应证。
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
根据患者有乙型肝炎病史，出现上述临床表现，结合肝功能检查、乙肝病毒标志物检查、影像学检查等，一般可以诊断。肝穿刺活检有典型肝硬化病理改变可确诊。
（二）鉴别诊断
1.其他原因引起的肝硬化：如酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化等，需要根据各自疾病的特点进行鉴别，如酒精性肝硬化患者有长期大量饮酒史，自身免疫性肝硬化患者可检测到相关自身抗体等。
2.与引起腹水、肝大等疾病鉴别：如缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、原发性肝癌等，通过病史、影像学等检查进行鉴别。
七、治疗
（一）一般治疗
1.休息：代偿期患者可适当减少活动，但仍可参加轻体力工作；失代偿期患者需卧床休息，以减少肝脏负荷。
2.饮食：给予高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制蛋白质摄入；有腹水时应限制钠和水的摄入。
（二）抗病毒治疗
对于HBV-DNA阳性的乙型肝炎肝硬化患者，应尽早进行抗病毒治疗，可抑制HBV复制，延缓病情进展，常用药物有恩替卡韦、替诺福韦等，抗病毒治疗需要长期用药，且要定期监测病毒载量、肝功能等指标。
（三）针对并发症的治疗
1.腹水的治疗：限制钠、水摄入，使用利尿剂（如螺内酯、呋塞米等），必要时可腹腔穿刺放腹水并补充白蛋白等。
2.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：可采取药物止血（如生长抑素及其类似物等）、内镜下治疗（如套扎、硬化剂注射等）、三腔二囊管压迫止血、手术治疗等。
3.脾功能亢进的治疗：可考虑脾栓塞术或脾切除术等。
（四）肝移植
对于晚期肝硬化患者，肝移植是一种有效的治疗手段，但受供体来源等限制。
八、预后
乙型肝炎肝硬化的预后与病情严重程度、是否及时治疗等有关。早期诊断、规范治疗，病情可以得到一定控制，延缓进展；若出现严重并发症如食管胃底静脉曲张破裂大出血、肝性脑病等，预后较差。儿童患者由于处于生长发育阶段，HBV感染导致的肝硬化可能进展更快，需要更加密切监测和积极治疗，同时要考虑到儿童的生长发育特点，在治疗过程中注意药物对儿童生长发育的影响以及营养支持等方面的特殊需求；老年患者各器官功能减退，对治疗的耐受性可能较差，并发症发生风险相对更高。女性患者在治疗中要关注内分泌紊乱等对月经、生育等方面的影响，在抗病毒治疗选择上也要考虑药物对女性特殊生理时期的影响；男性患者要关注性功能减退等问题。有长期饮酒史的患者在治疗肝硬化的同时要严格戒酒，否则会加重肝脏损伤；有自身免疫性肝病等合并情况的患者要同时针对合并疾病进行相应处理。
沈佳庆副主任医师
苏州大学附属第一医院 消化内科
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