何为急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭是突发肾功能急剧下降的临床综合征，病因分肾前性（血容量不足、心输出量减少）、肾性（肾小球病变、肾小管病变）、肾后性（尿路梗阻），临床表现有少尿或无尿期（尿量变化、电解质紊乱、代谢性酸中毒）、多尿期（尿量渐增、电解质紊乱等）、恢复期（肾功能渐恢复），诊断需病史采集、体格检查、实验室检查（肾功能指标、电解质及酸碱平衡）、影像学检查（超声、CT等）。

一、定义

急性肾功能衰竭是一种突发的肾功能急剧下降的临床综合征。肾脏的主要功能包括过滤血液、排出代谢废物和调节体内的水、电解质及酸碱平衡等，当发生急性肾功能衰竭时，肾脏无法正常履行这些功能。

二、病因分类及相关因素

（一）肾前性因素

1.血容量不足

常见于大量失血（如外伤出血、消化道大出血等）、大量出汗、呕吐、腹泻等情况。例如，严重腹泻的患者，机体丢失大量体液，如果没有及时补充，会导致肾脏灌注不足，进而影响肾脏的血流，使肾小球滤过率下降，引发急性肾功能衰竭。这种情况在各个年龄段都可能发生，对于儿童来说，腹泻导致的脱水如果未得到及时纠正，也容易引起肾前性急性肾功能衰竭；对于老年人，本身可能存在血容量相对不足的情况，再加上一些诱因，更易出现血容量不足相关的肾前性急性肾功能衰竭。

2.心输出量减少

严重的心力衰竭、心肌梗死等心脏疾病会导致心输出量降低，从而使肾脏的血液灌注减少。比如，患有严重心力衰竭的患者，心脏泵血功能下降，肾脏得不到足够的血液供应，肾小球滤过率降低，引发急性肾功能衰竭。老年人本身心脏功能可能有所减退，若患有心脏疾病，发生心输出量减少相关急性肾功能衰竭的风险相对较高。

（二）肾性因素

1.肾小球病变

急性肾小球肾炎是常见的导致肾性急性肾功能衰竭的肾小球疾病。例如，链球菌感染后引起的急性肾小球肾炎，机体产生免疫反应，导致肾小球滤过膜受损，滤过功能障碍，进而引起急性肾功能衰竭。各年龄段均可发病，儿童患急性肾小球肾炎相对较多见，若治疗不及时可能发展为急性肾功能衰竭。

2.肾小管病变

急性肾小管坏死是肾性急性肾功能衰竭最常见的类型。常见的诱因有缺血、肾毒性物质损伤等。缺血性因素如上述肾前性因素未及时纠正进一步发展，肾毒性物质包括某些药物（如氨基糖苷类抗生素等）、重金属（如汞、铅等）、生物毒素（如蛇毒等）。对于儿童来说，使用一些肾毒性药物时需要特别谨慎，因为儿童的肾脏对药物的代谢和排泄功能尚未完全发育成熟，更容易受到肾毒性物质的损伤而引发急性肾小管坏死；老年人由于肾脏本身的储备功能下降，同时可能合并多种基础疾病，使用肾毒性药物或发生缺血情况时，也更容易出现肾小管病变导致的急性肾功能衰竭。

（三）肾后性因素

1.尿路梗阻

各种原因引起的尿路梗阻均可导致急性肾功能衰竭。例如，尿路结石、前列腺增生、尿道狭窄等。尿路结石可发生在肾脏、输尿管、膀胱或尿道等部位，当结石堵塞尿路时，尿液排出受阻，肾盂内压力升高，影响肾小球滤过和肾小管功能，进而引起急性肾功能衰竭。不同年龄段均可发生尿路梗阻，老年人前列腺增生较为常见，容易引起尿路梗阻；儿童可能因先天性尿路畸形等原因导致尿路梗阻。

三、临床表现

（一）少尿或无尿期

1.尿量变化

24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。在肾前性急性肾功能衰竭的少尿或无尿期，尿量减少是由于肾脏灌注不足，肾小球滤过率降低所致；肾性因素引起的少尿或无尿期，尿量减少与肾小球或肾小管的功能受损有关；肾后性因素导致的少尿或无尿期，是因为尿路梗阻使尿液无法正常排出。各个年龄段的患者在少尿或无尿期都会出现尿量的明显变化，但不同年龄段的患者由于基础状况不同，对尿量减少的耐受程度和表现可能有所差异。例如，儿童肾脏储备功能相对较弱，尿量减少可能更快地引起内环境紊乱等问题；老年人可能本身肾功能有一定减退，在出现尿量减少时，更容易出现电解质紊乱等严重并发症。

2.电解质紊乱

高钾血症较为常见，血钾浓度升高可导致心律失常，严重时可危及生命。还可能出现低钠血症、低钙血症、高磷血症等。在少尿或无尿期，肾脏排钾减少，加上细胞内钾释放到细胞外等因素，容易出现高钾血症。对于儿童来说，高钾血症可能会影响心肌的兴奋性和传导性，导致心率失常等严重后果；老年人本身可能存在心脏等基础疾病，高钾血症对心脏的影响更为严重，需要密切监测血钾水平。

3.代谢性酸中毒

肾脏排酸能力下降，体内酸性代谢产物积聚，导致代谢性酸中毒，患者可出现疲乏、嗜睡、呼吸深快等表现。各个年龄段的患者都会出现代谢性酸中毒相关表现，但儿童由于机体代偿能力相对较弱，可能酸中毒症状出现得更为明显或进展更快。

（二）多尿期

1.尿量逐渐增加

随着肾功能的逐渐恢复，尿量开始增多，可由少尿或无尿期的每日几百毫升逐渐增加到数千毫升。在多尿期，肾脏的浓缩功能尚未完全恢复，大量尿液排出，容易导致脱水和电解质紊乱等问题。不同年龄段的患者在多尿期需要注意补液和电解质的补充，儿童由于水分和电解质代谢调节能力相对较弱，更需要密切监测液体出入量和电解质情况；老年人在多尿期也容易出现脱水和电解质失衡，需要谨慎补液，避免补液过多或过少。

2.电解质紊乱及其他表现

此期仍可能存在低钾血症、低钠血症等电解质紊乱情况，同时患者可能会出现乏力、消瘦等表现，这是因为在少尿期体内积聚的代谢废物开始排出，机体处于恢复阶段，但仍需要一段时间来调整。

（三）恢复期

1.肾功能逐渐恢复

经过多尿期后，患者的肾功能逐渐恢复，尿量恢复正常，血肌酐、尿素氮等指标逐渐降至正常范围。不同年龄段的患者恢复速度有所不同，儿童的恢复能力相对较强，但也需要一定时间；老年人由于肾脏储备功能差，恢复可能相对较慢，但经过积极治疗和调养，大部分患者的肾功能可以得到不同程度的恢复。

四、诊断

（一）病史采集

详细询问患者的病史，包括近期是否有失血、呕吐、腹泻等血容量不足的情况，是否有使用肾毒性药物、接触重金属或生物毒素等情况，是否有尿路结石、前列腺增生等尿路梗阻的相关病史等。对于儿童，要询问母亲孕期情况、出生时情况以及生长发育过程中是否有泌尿系统异常等；对于老年人，要了解其基础疾病史，如心血管疾病、糖尿病等。

（二）体格检查

检查患者的生命体征，如血压、心率等，观察患者是否有脱水貌等。例如，血容量不足的患者可能有血压降低、心率增快、皮肤弹性差等表现；尿路梗阻的患者可能有肾区叩击痛等。

（三）实验室检查

1.肾功能指标

血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高，这是反映肾功能的重要指标。一般来说，血肌酐在短期内迅速升高提示急性肾功能衰竭的可能。不同年龄段的正常血肌酐范围有所差异，儿童的血肌酐正常范围低于成人，需要根据儿童的年龄、体重等因素来判断血肌酐是否升高。

2.电解质及酸碱平衡检查

如前面所述，检测血钾、血钠、血钙、血磷等电解质以及血气分析了解酸碱平衡情况，有助于明确电解质紊乱和酸碱失衡的类型和程度。

（四）影像学检查

1.超声检查

可以了解肾脏的大小、形态以及尿路是否有梗阻等情况。对于尿路梗阻的诊断有重要价值，儿童进行超声检查相对安全，老年人也可以通过超声检查来评估肾脏和尿路情况。

2.CT等检查

在必要时可进行CT等检查进一步明确病因，如了解肾脏实质情况、尿路结石的具体位置等。