2025-11-032.0万
肝硬化脾大保留与切除需综合多因素评估。脾大相关症状及并发症中，出血风险、感染风险是考量点；肝脏功能状况里，Child-Pugh分级、门静脉高压程度影响决策。适合保留的情况是脾功能亢进不严重、肝脏功能较好，保留后要密切监测；适合切除的情况为脾功能亢进严重、肝脏功能差但脾大问题突出，切除后要注意预防感染、监测指标及不同年龄患者的相关需求。
一、肝硬化脾大保留与切除的评估因素
（一）脾大相关症状及并发症情况
1.出血风险
对于肝硬化脾大导致脾功能亢进引起血小板减少的患者，如果出血风险较高，如既往有消化道出血病史等情况，需要综合评估保留脾脏能否有效控制出血相关问题。从临床研究来看，脾功能亢进导致血小板降低会增加出血倾向，若血小板过低，即使保留脾脏，也可能无法有效改善出血风险时，可能需要考虑切除。
不同年龄患者对出血的耐受程度不同，老年患者本身凝血功能可能相对较差，且出血后恢复能力较弱，若因脾大导致出血风险高，在评估保留还是切除时需更谨慎权衡。
2.感染风险
脾脏是人体重要的免疫器官，保留脾脏可能有助于维持机体的免疫功能。但肝硬化患者本身免疫功能已受影响，保留脾大的脾脏可能会增加感染的风险，尤其是严重感染如败血症等。对于生活方式较活跃、经常处于可能接触病原体环境的患者，保留脾脏带来的感染风险需要充分考虑。而对于一些免疫功能极度低下且脾大相关问题严重影响生活质量的患者，切除脾脏可能是一种选择，但要告知患者术后感染风险增加的情况。
（二）肝脏功能状况
1.Child-Pugh分级
Child-Pugh分级是评估肝脏功能的重要指标。Child-PughA级患者肝脏储备功能较好，在考虑脾大处理时，相对更倾向于保留脾脏，因为保留脾脏对肝脏功能影响较小，且能更好地维持免疫等功能。而Child-PughC级患者肝脏功能严重受损，此时无论是保留还是切除脾脏，都需要综合评估手术对肝脏功能的进一步影响，切除脾脏可能会在一定程度上减轻门静脉高压相关负担，但手术风险也较高；保留脾脏则要考虑患者自身能否耐受脾大带来的一系列问题。不同性别患者在Child-Pugh分级相同情况下，肝脏对手术的耐受可能无明显性别差异，但在术后恢复等方面可能因个体差异有所不同。
2.门静脉高压程度
肝硬化导致门静脉高压，脾大往往与门静脉高压相关。门静脉高压程度不同，保留或切除脾脏的决策不同。如果门静脉高压不是特别严重，保留脾脏有可能在一定程度上维持门静脉系统的部分血流动力学平衡。但如果门静脉高压非常严重，脾大引起的脾功能亢进等问题突出，切除脾脏可能是缓解门静脉高压相关并发症的一种手段。有不同病史的患者，如既往有过门静脉相关手术史的患者，在评估脾大处理时，门静脉高压程度的评估更为复杂，需要结合既往手术对门静脉系统的影响来综合判断保留还是切除脾脏。
二、保留脾脏的情况及注意事项
（一）适合保留的情况
1.脾功能亢进不严重
当脾大引起的脾功能亢进较轻，血小板、白细胞等减少程度不显著，患者没有明显的出血等相关临床表现时，可以考虑保留脾脏。例如一些年轻患者，肝脏功能相对较好，Child-Pugh分级为A级，脾大但脾功能亢进不严重，保留脾脏有助于维持正常的免疫及血液学指标。
2.肝脏功能较好
如前面提到的Child-PughA级患者，肝脏功能能够较好地代偿，保留脾脏后，机体的免疫功能等能在一定程度上得到维持，而且手术对肝脏功能的影响较小。对于生活方式较为规律、没有频繁接触感染源高危因素的患者，保留脾脏更具优势。
（二）保留后的监测
保留脾脏后需要密切监测血常规，尤其是血小板和白细胞的变化，以及患者有无感染等情况。对于不同年龄患者，监测频率可能有所不同，儿童患者由于免疫系统发育尚未完全成熟，保留脾脏后感染风险相对更高，需要更频繁地监测血常规和感染相关指标；老年患者则要关注出血及感染的早期表现，如有无瘀斑、发热等情况，以便及时发现问题并处理。
三、切除脾脏的情况及注意事项
（一）适合切除的情况
1.脾功能亢进严重
当脾大导致严重的脾功能亢进，血小板显著降低（如血小板＜50×10/L），且患者有反复消化道出血等表现时，切除脾脏可能是必要的。例如一些Child-PughB级但脾功能亢进非常严重的患者，切除脾脏可以有效改善血小板减少等问题，降低出血风险。
2.肝脏功能较差但脾大问题突出
对于Child-PughC级患者，如果脾大引起的并发症严重影响患者生活质量，如严重的脾功能亢进导致反复感染、出血等，在权衡手术风险后，可能考虑切除脾脏。虽然切除脾脏对肝脏功能有一定影响，但有时可以缓解门静脉高压相关的部分问题。不同性别患者在这种情况下，手术风险的评估可能需要考虑性别相关的身体差异，如女性患者术后恢复可能在心理等方面有不同表现，但在手术风险的生理评估上主要依据身体的一般状况。
（二）切除后的注意事项
切除脾脏后患者感染风险增加，需要加强感染预防。对于儿童患者，由于其免疫系统尚未完善，术后更要注意避免接触感染源，如尽量少去人员密集场所等；对于老年患者，要注意保暖，预防呼吸道感染等。同时，要监测患者的血常规等指标，观察有无术后并发症如腹腔出血等情况。另外，不同年龄患者在切除脾脏后的营养支持等方面也有不同需求，儿童患者需要保证充足的营养以促进身体恢复，老年患者则要注意营养均衡，避免因术后身体虚弱导致营养不良等问题。
陈佩瑜副主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 消化科
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