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急性阑尾炎的手术指征包括确诊的各类阑尾炎、阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎及阑尾周围脓肿经保守治疗病情稳定者等，非手术治疗适用于单纯性阑尾炎早期患者拒绝手术等情况但有局限性，手术方式有腹腔镜和开腹阑尾切除术，术后需根据不同人群注意相应事项。
一、急性阑尾炎的手术指征
1.确诊急性阑尾炎：对于明确诊断为急性阑尾炎的患者，尤其是急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎及急性坏疽性阑尾炎等，一般建议手术治疗。因为这些类型的阑尾炎病情会持续进展，如不及时手术，可能会出现阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症。例如，急性化脓性阑尾炎时，阑尾壁炎症加重，有化脓表现，若不手术，感染可能扩散至腹腔，引发弥漫性腹膜炎，严重威胁患者生命。
儿童群体：儿童急性阑尾炎病情发展通常较成人更快，更易出现穿孔等并发症，所以一旦确诊，多数情况下应尽早手术。儿童免疫系统相对较弱，阑尾穿孔后感染扩散的风险更高，如不及时干预，可能导致脓毒血症等严重后果。
老年群体：老年患者急性阑尾炎临床表现可能不典型，但病情往往较重，阑尾穿孔率较高，所以确诊后也多需手术治疗。老年人身体机能下降，对感染的耐受能力差，阑尾穿孔后引发全身性感染的风险较大。
2.阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎：当急性阑尾炎发展到阑尾穿孔，且出现弥漫性腹膜炎时，必须立即手术。此时腹腔内有大量的脓液和炎症物质，手术的目的是清除腹腔内的污染物，引流脓液，控制感染扩散。如果不及时手术，弥漫性腹膜炎会进一步加重患者的全身中毒症状，可能引发多器官功能衰竭等严重后果。
女性特殊时期：妊娠期女性患急性阑尾炎时，随着妊娠月份的增加，子宫增大，会影响阑尾的显露和手术操作，但一旦确诊，尤其是出现穿孔伴弥漫性腹膜炎等情况，仍需及时手术。因为妊娠期阑尾穿孔后对母婴的影响都很大，可能导致流产、早产等不良妊娠结局，同时也会危及孕妇的生命安全。
3.阑尾周围脓肿但经治疗后病情稳定者：对于阑尾周围脓肿形成，但经过抗感染等保守治疗后病情趋于稳定的患者，在适当的时机也需要进行手术切除阑尾。一般是在脓肿消退3个月后再行手术，避免此时手术导致炎症扩散等问题。如果不及时手术，阑尾周围脓肿可能会复发，或者引发其他并发症。例如，脓肿可能会侵蚀周围组织器官，导致肠瘘等严重并发症。
肥胖人群：肥胖人群患急性阑尾炎时，手术难度相对较大，因为肥胖会增加手术操作的复杂性，如暴露阑尾困难等，但一旦符合手术指征，仍需积极手术。肥胖患者阑尾周围脂肪组织较多，炎症反应可能更隐匿，容易延误诊断，而一旦确诊需要手术时，手术风险也相对较高，如术后感染等并发症的发生率可能会增加。
二、急性阑尾炎的非手术治疗情况及局限性
1.单纯性阑尾炎早期且患者拒绝手术：对于少数病情较轻的单纯性阑尾炎早期患者，若患者坚决拒绝手术治疗，在严密观察下可尝试保守治疗。保守治疗主要是使用有效的抗生素控制感染，常用的抗生素如头孢类抗生素等。但保守治疗存在一定风险，因为病情可能会进展。例如，在保守治疗过程中，阑尾炎症可能加重，发展为化脓性或坏疽性阑尾炎，从而需要紧急手术，此时手术难度可能增加，术后并发症的发生风险也可能升高。
小儿群体：小儿急性阑尾炎一般不首选保守治疗，因为小儿对炎症的耐受能力差，病情变化快，保守治疗容易延误病情。但对于极个别病情非常轻微且家属坚决拒绝手术的小儿患者，在密切监测下可谨慎尝试短时间的保守治疗，并需加强观察，一旦病情有变化需立即改为手术治疗。
老年体弱合并严重基础疾病者：对于老年体弱且合并有严重心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病的患者，若急性阑尾炎病情较轻，手术风险极高时，可考虑保守治疗。但保守治疗过程中需要密切监测患者的生命体征、炎症指标等变化。例如，糖尿病患者合并急性阑尾炎保守治疗时，需要严格控制血糖，因为高血糖不利于感染的控制，容易导致感染加重。同时，要密切观察患者腹部症状和体征的变化，一旦出现病情恶化迹象，应及时中转手术。
三、手术治疗的方式及术后注意事项
1.手术方式
腹腔镜阑尾切除术：这是目前较为常用的手术方式，具有创伤小、恢复快等优点。通过在腹部打几个小孔，插入腹腔镜和手术器械进行阑尾切除。对于大多数急性阑尾炎患者，尤其是单纯性阑尾炎、轻度化脓性阑尾炎等，腹腔镜手术是较好的选择。
开腹阑尾切除术：在一些特殊情况下，如阑尾周围粘连严重、腹腔镜手术操作困难等，会采用开腹阑尾切除术。例如，阑尾周围脓肿与周围组织粘连紧密，腹腔镜下难以清晰分离时，开腹手术可以更直接地处理病变。
2.术后注意事项
一般患者：术后需要密切观察患者的生命体征，如体温、心率、血压等。同时，要注意观察患者的腹部情况，有无腹痛复发、腹胀等表现。患者术后需早期活动，促进胃肠蠕动恢复，预防肠粘连等并发症。一般术后6小时左右可鼓励患者在床上翻身活动，术后1-2天可适当下床活动。饮食方面，术后需根据胃肠功能恢复情况逐渐过渡饮食，从流质饮食开始，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、普食。
特殊人群
儿童患者：儿童术后需要特别注意切口的护理，因为儿童皮肤娇嫩，容易发生切口感染等情况。要保持切口清洁干燥，定期换药。同时，儿童术后胃肠功能恢复相对较快，但仍需注意饮食的循序渐进，避免因饮食不当导致胃肠功能紊乱。另外，要关注儿童的心理状态，给予适当的安抚和照顾，因为儿童对手术的耐受性和心理承受能力与成人不同。
老年患者：老年患者术后要注意预防肺部感染，鼓励患者咳嗽、咳痰，可进行肺部深呼吸训练。由于老年患者胃肠蠕动恢复较慢，更要注意促进胃肠蠕动恢复，预防肠梗阻。同时，要密切关注老年患者的基础疾病控制情况，如心脑血管疾病患者需继续监测血压、心率等，糖尿病患者需继续控制血糖等，确保患者整体状况稳定，促进术后康复。
陆巍副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院 普外科
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