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急性阑尾炎需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病（异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎）、肠系膜淋巴结炎等疾病鉴别，鉴别方法包括体格检查、实验室检查（血常规、尿常规、血β-HCG）、影像学检查（超声、X线、CT），儿童、老年人、妊娠期女性急性阑尾炎鉴别各有特殊点，需结合不同情况综合鉴别。
一、与急性阑尾炎需鉴别的疾病及特点
（一）胃十二指肠溃疡穿孔
1.病史方面：多有胃十二指肠溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，部分患者有溃疡发作诱因，如进食不当、劳累等。
2.症状表现：腹痛起始于上腹部，呈持续性刀割样剧痛，很快波及全腹，可伴有恶心、呕吐等。查体时全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张明显，呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。
3.年龄性别因素：各年龄段均可发生，无明显性别差异，但有溃疡病史者相对高发。
4.生活方式影响：长期饮食不规律、精神压力大等生活方式可能增加胃十二指肠溃疡发病风险，进而增加穿孔导致与急性阑尾炎混淆的可能。
5.病史相关：既往有明确胃十二指肠溃疡病史是重要鉴别点。
（二）右侧输尿管结石
1.病史方面：多有既往泌尿系统结石病史，突发右侧腰部或腹部绞痛，疼痛剧烈，呈阵发性，可向会阴部放射。
2.症状表现：疼痛特点为绞痛，可伴有血尿，尿常规检查可见红细胞，超声或腹部X线、CT检查可发现输尿管结石影。
3.年龄性别因素：多见于中壮年，男性略多于女性，有泌尿系统结石易患因素者高发。
4.生活方式影响：饮水少、高嘌呤饮食、长期静坐等生活方式可增加泌尿系统结石形成风险，从而影响鉴别。
5.病史相关：既往泌尿系统结石病史有助于鉴别。
（三）妇产科疾病
1.异位妊娠
病史方面：有停经史，对于育龄女性需重点询问。
症状表现：停经后出现下腹隐痛或突发撕裂样剧痛，伴有阴道流血，妇科检查宫颈举痛、附件区可触及包块，血β-HCG升高，超声检查可见附件区妊娠囊。
年龄性别因素：多见于育龄女性。
生活方式影响：不洁性生活等生活方式可能增加异位妊娠风险。
病史相关：停经史及相关妇科病史是重要鉴别点。
2.卵巢囊肿蒂扭转
病史方面：患者多有卵巢囊肿病史。
症状表现：突发一侧下腹剧痛，常伴有恶心、呕吐，妇科检查可触及张力较大的肿块，有压痛，以蒂部压痛最明显，超声检查可发现囊肿扭转征象。
年龄性别因素：各年龄段有卵巢囊肿者均可发生，女性多见。
生活方式影响：剧烈运动等生活方式可能诱发卵巢囊肿蒂扭转。
病史相关：既往卵巢囊肿病史有助于鉴别。
3.急性盆腔炎
病史方面：常有宫腔操作史、不洁性生活史等。
症状表现：下腹部持续性疼痛，伴有发热、阴道分泌物增多，妇科检查宫颈举痛、附件区压痛，血常规可见白细胞升高，C-反应蛋白升高等，超声检查可见盆腔积液等。
年龄性别因素：多见于育龄女性。
生活方式影响：不洁性生活、经期卫生不良等生活方式易引发盆腔炎。
病史相关：宫腔操作史、不洁性生活史等是相关病史要点。
（四）肠系膜淋巴结炎
1.病史方面：多有上呼吸道感染病史。
2.症状表现：先有上呼吸道感染症状，之后出现脐周及右下腹隐痛，疼痛相对较轻，可伴有发热，腹部压痛不固定，范围较广且无明显腹肌紧张，血常规中白细胞可轻度升高或正常，淋巴细胞比例可增高，超声检查可见肠系膜淋巴结肿大。
3.年龄性别因素：多见于儿童及青少年，无明显性别差异。
4.生活方式影响：机体抵抗力下降的生活方式，如上呼吸道感染高发季节接触患者等，可能增加肠系膜淋巴结炎发生风险。
5.病史相关：上呼吸道感染病史是重要鉴别点。
二、鉴别诊断的检查方法
（一）体格检查
1.腹部查体：急性阑尾炎典型体征是麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处）压痛、反跳痛、腹肌紧张。而其他疾病的腹部体征各有特点，如胃十二指肠溃疡穿孔呈“板状腹”，右侧输尿管结石患者在右侧输尿管走行区可有压痛等。
2.妇科查体：对于妇产科疾病相关鉴别，妇科检查至关重要，如异位妊娠时宫颈举痛、卵巢囊肿蒂扭转时附件区触及压痛肿块等。
（二）实验室检查
1.血常规：急性阑尾炎患者血常规常表现为白细胞计数及中性粒细胞比例升高。但肠系膜淋巴结炎时白细胞可轻度升高或正常，淋巴细胞比例可能增高；盆腔炎时白细胞及C-反应蛋白多升高。
2.尿常规：右侧输尿管结石时尿常规可见红细胞，而其他疾病尿常规一般无此表现。
3.血β-HCG：异位妊娠时血β-HCG升高，可用于与急性阑尾炎鉴别。
（三）影像学检查
1.超声检查：超声对腹部疾病的鉴别有重要价值。可用于观察阑尾情况，如急性阑尾炎时可见肿大的阑尾，周围可有渗出；对于右侧输尿管结石可发现输尿管内结石影及肾盂输尿管扩张等；对于妇产科疾病可观察附件区情况，如异位妊娠的妊娠囊、卵巢囊肿蒂扭转的囊肿等。
2.X线检查：胃十二指肠溃疡穿孔时X线可见膈下游离气体；腹部平片对右侧输尿管结石有时可发现阳性结石影。
3.CT检查：对于复杂病例，CT检查有助于更清晰地显示病变情况，如能更精准发现阑尾病变、输尿管结石、盆腔内病变等，为鉴别诊断提供更详细信息。
三、不同人群急性阑尾炎鉴别需注意的特殊点
（一）儿童
1.特点：儿童急性阑尾炎临床表现不典型，腹痛部位不固定，压痛、反跳痛、腹肌紧张不明显，易延误诊断。需密切结合病史及辅助检查，如肠系膜淋巴结炎在儿童中相对常见，需注意与儿童急性阑尾炎鉴别，儿童肠系膜淋巴结炎多有上呼吸道感染前驱症状，腹部体征相对较轻。
2.温馨提示：儿童急性阑尾炎病情变化快，家长应密切关注儿童腹痛等情况，一旦发现异常及时就医。医生检查时要耐心细致，充分考虑儿童表述不清等特点，综合多种检查手段进行鉴别。
（二）老年人
1.特点：老年人急性阑尾炎症状、体征不典型，腹痛程度多不剧烈，压痛、反跳痛、腹肌紧张不明显，易被忽视。且老年人常合并多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，病情可能更复杂。需全面评估，结合病史、辅助检查综合判断，如胃十二指肠溃疡穿孔在老年人中也可发生，需注意与老年人急性阑尾炎鉴别。
2.温馨提示：老年人出现腹痛等情况时，家属应及时陪同就医，医生要详细询问病史，包括基础疾病情况，仔细进行体格检查，必要时多次复查相关检查以明确诊断。
（三）妊娠期女性
1.特点：妊娠期女性急性阑尾炎的鉴别需考虑妊娠因素，随着妊娠子宫增大，阑尾位置会发生改变，腹痛部位及体征不典型。需借助超声等检查，同时要与妊娠期其他可能引起腹痛的疾病鉴别，如异位妊娠、妊娠期急性胆囊炎等。
2.温馨提示：妊娠期女性出现腹痛，要充分考虑妊娠情况，检查时注意保护胎儿，选择对胎儿影响小的检查方法，医生要详细了解妊娠相关情况，综合分析鉴别。
邱伟华主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院 普外科
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