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妊娠胆汁淤积症与痒疹在定义、发病机制、临床表现、实验室检查、对妊娠结局影响、诊断鉴别及特殊人群考虑等方面存在差异。妊娠胆汁淤积症是妊娠中晚期特发性疾病，以皮肤瘙痒、血清胆汁酸升高等为特点，影响妊娠结局，需与肝胆疾病等鉴别，孕妇需密切监测胎儿并谨慎用药；痒疹是一组炎症性皮肤病，不同类型表现不同，一般对妊娠结局无直接严重影响，小儿和成人痒疹有不同注意事项，需与疥疮、湿疹等鉴别。
一、定义与发病机制
妊娠胆汁淤积症：是一种发生在妊娠中晚期的特发性疾病，主要与雌激素、遗传等因素相关。孕妇体内雌激素水平升高，可导致肝细胞膜上胆汁酸转运蛋白表达改变，使胆汁酸代谢异常，胆汁酸在体内蓄积，尤其是胆酸和鹅脱氧胆酸，进而引起一系列临床症状。
痒疹：是一组以风团样丘疹、结节、奇痒为特征的炎症性皮肤病。其发病机制较为复杂，可能与过敏反应、神经精神因素、遗传等有关。例如，部分痒疹可能与Ⅰ型超敏反应有关，当机体接触过敏原后，免疫系统被激活，释放炎症介质，导致皮肤出现瘙痒、皮疹等表现。不同类型的痒疹发病机制略有差异，如妊娠性痒疹可能还与妊娠期间的生理变化和免疫状态改变有关。
二、临床表现
妊娠胆汁淤积症：主要症状为皮肤瘙痒，多发生在妊娠晚期，约80%患者在妊娠30周后出现，瘙痒程度不一，有的仅为轻度瘙痒，有的则较为剧烈，常从手掌和脚掌开始，逐渐向肢体近端蔓延，甚至可累及面部。瘙痒症状在夜间往往会加重，严重影响孕妇的睡眠和生活质量。除了瘙痒，部分患者可能会出现轻度黄疸，表现为皮肤和巩膜轻度黄染，同时可能伴有乏力、恶心、呕吐等非特异性症状，但一般程度较轻。实验室检查可见血清胆汁酸升高，这是妊娠胆汁淤积症的重要诊断依据。
痒疹
小儿痒疹：多见于1-3岁儿童，初起为风团样丘疹，数日后风团样丘疹消退，遗留坚实的小丘疹，直径约2-5mm，呈半球形，顶端可有小水疱，搔抓后可结痂。好发于四肢伸侧，严重时可累及躯干。患者自觉剧烈瘙痒，常因搔抓而出现抓痕、血痂，长期不愈可导致皮肤增厚、苔藓样变。
成人痒疹：包括寻常性痒疹、结节性痒疹等。寻常性痒疹多见于中青年，初起为风团样丘疹，很快变为坚实的小丘疹，瘙痒剧烈。结节性痒疹好发于四肢，尤其是小腿伸侧，皮疹为疣状结节，直径可达1-2cm，表面粗糙，呈红褐色或黑褐色，瘙痒极其严重，患者常因搔抓而出血、结痂。妊娠性痒疹则发生在妊娠期，分为早发型和晚发型，早发型多在妊娠3-4个月发病，晚发型在妊娠最后2个月发病，皮疹与小儿痒疹相似，也伴有剧烈瘙痒。
三、实验室检查差异
妊娠胆汁淤积症：血清总胆汁酸（TBA）明显升高，一般大于10μmol/L，可高达100μmol/L以上，这是其特异性的实验室指标。同时，谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）可轻度升高，一般不超过正常上限的3倍；碱性磷酸酶（ALP）也可能轻度升高。而胆红素方面，结合胆红素升高为主，总胆红素一般在20-100μmol/L之间，以轻、中度升高多见。
痒疹：一般实验室检查无特异性的胆汁酸等相关指标异常。在有过敏因素参与的痒疹中，可能会出现嗜酸性粒细胞升高，如在特应性体质相关的痒疹中，外周血嗜酸性粒细胞计数可高于正常，但这并非痒疹诊断的特异性指标，其他过敏性疾病也可能出现嗜酸性粒细胞升高。
四、对妊娠结局的影响
妊娠胆汁淤积症：对妊娠结局有一定影响，可导致胎儿窘迫、早产、羊水胎粪污染等。因为胆汁酸蓄积可通过胎盘影响胎儿，导致胎儿缺氧等不良后果。研究表明，妊娠胆汁淤积症孕妇的早产发生率较正常孕妇明显升高，胎儿窘迫的发生率也显著增加。而且，由于胆汁酸对胎儿神经系统可能有一定的毒性作用，还可能影响胎儿的神经系统发育。
痒疹：一般对妊娠结局无直接影响，虽然孕妇因瘙痒可能会有睡眠不佳等情况，但通常不会直接导致胎儿出现严重的不良妊娠结局。不过，在妊娠期间患痒疹的孕妇，由于瘙痒剧烈，可能会影响孕妇的心理状态，间接对妊娠产生一定影响，但这种影响相对较小。
五、诊断与鉴别诊断
妊娠胆汁淤积症：主要根据临床表现和实验室检查进行诊断。孕妇出现妊娠中晚期不明原因的皮肤瘙痒，伴有血清胆汁酸升高，排除其他可引起瘙痒和肝功能异常的疾病后，可诊断为妊娠胆汁淤积症。需要与肝胆疾病（如病毒性肝炎、胆囊炎等）、妊娠期肝内胆汁淤积症需与其他原因引起的肝内胆汁淤积相鉴别，如药物性肝损伤、妊娠期急性脂肪肝等。药物性肝损伤有明确的药物服用史，肝功能异常一般在停药后可逐渐恢复；妊娠期急性脂肪肝多发生在妊娠晚期，除了有肝功能异常、黄疸、瘙痒外，还伴有恶心、呕吐、腹痛等症状，病情进展迅速，可出现低血糖、凝血功能障碍等严重并发症，通过肝脏超声、磁共振成像（MRI）等检查可辅助鉴别。
痒疹：主要根据典型的临床表现进行诊断，如小儿痒疹的风团样丘疹、结节性痒疹的疣状结节等典型皮疹表现，结合剧烈瘙痒的症状。需要与疥疮相鉴别，疥疮是由疥螨引起的传染性皮肤病，有接触传染史，皮疹好发于皮肤薄嫩部位，如指缝、腕部、肘部、腋窝、乳房下、腰部、下腹部、生殖器等，可见隧道、丘疹、水疱等，夜间瘙痒剧烈，镜检可发现疥螨或虫卵；还需要与湿疹相鉴别，湿疹多有红斑、丘疹、水疱、渗出等多形性皮疹表现，皮疹境界不清，瘙痒程度不一，而痒疹的皮疹相对较单一，以风团样丘疹或结节为主。
六、特殊人群考虑
妊娠胆汁淤积症：孕妇作为特殊人群，需要密切监测胎儿情况，如通过胎心监护、B超监测胎儿生长发育等。由于胆汁酸对胎儿的影响，需要根据病情严重程度决定分娩时机，一般病情较重的孕妇需要适时终止妊娠以保障胎儿安全。同时，在治疗上要谨慎用药，避免使用对胎儿有潜在风险的药物，可选用熊去氧胆酸等相对安全的药物改善胆汁酸代谢，但用药需在医生严格指导下进行。
痒疹
小儿痒疹：儿童是特殊人群，由于皮肤娇嫩，搔抓后容易引起皮肤感染，所以要注意保持皮肤清洁，避免搔抓。可外用一些温和的止痒药物，如炉甘石洗剂等，但要注意药物的刺激性。如果瘙痒严重影响儿童睡眠和生活，可在医生指导下适当使用抗组胺药物，但要注意药物的剂量和不良反应，避免对儿童生长发育产生不良影响。
成人痒疹：对于妊娠期患痒疹的女性，在治疗上要权衡药物对胎儿的影响。一般优先选择外用药物缓解瘙痒，如糖皮质激素软膏等，但要选择弱效或中效的糖皮质激素，避免长期大面积使用强效糖皮质激素。同时，要关注孕妇的心理状态，因为剧烈瘙痒可能导致孕妇焦虑、抑郁等情绪，需要给予心理支持。
陈洁主任医师
中山大学附属第一医院 消化内科
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