2025-10-313376
需观察临床症状,包括呕血黑便情况、生命体征变化;监测实验室检查指标,如血红蛋白等计数、网织红细胞计数、血尿素氮;还需根据初次内镜检查后情况决定是否复查内镜,以判断出血是否继续或再次发生,不同人群观察及监测有相应特点。
若患者再次出现呕血,且呕血颜色鲜红,或黑便次数增多、粪质稀薄、颜色变为暗红色,提示有继续或再次出血的可能。因为上消化道出血后,血液在胃肠道内经过消化会形成黑便,出血持续或再次出血时,肠道内血液排出情况会发生变化。对于儿童患者,由于其表达能力有限,更需密切观察呕吐物及大便的性状和量,若出现频繁呕吐血性物或柏油样便次数增加,要高度警惕。
生命体征变化:
心率增快:在出血初期,机体通过代偿机制,心率可能会增快。如果患者心率持续高于正常范围(成人静息状态下心率正常范围为60-100次/分钟)且不易纠正,或再次出现心率加快,可能提示继续出血。这是因为出血导致血容量减少,机体为保证重要脏器灌注而加快心率。对于老年患者,本身可能存在心血管基础疾病,心率变化更需密切关注,因为心率过快可能加重心脏负担,诱发心血管事件。
血压下降:收缩压低于90mmHg,或较基础血压下降超过20mmHg,舒张压低于60mmHg,提示有出血继续或再次出血导致血容量不足的情况。但需注意,在出血早期,机体可能通过收缩外周血管等方式维持血压,所以血压下降可能是较晚出现的表现。对于儿童,血压有其年龄段的正常范围,如新生儿收缩压正常范围为60-70mmHg,随着年龄增长逐渐升高,若儿童出现血压降低,需结合其他指标综合判断。
体温变化:部分患者在出血后可有低热,一般不超过38.5℃,持续时间不超过3-5天。但如果体温持续升高或再次升高,要考虑可能存在出血后吸收热,或合并感染等情况,也需警惕是否有继续出血导致机体状况改变而出现的体温异常。
实验室检查指标监测
血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容:
血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容持续下降,提示有继续出血或再次出血。因为出血会导致血液中红细胞和血红蛋白丢失,若这些指标不断降低,说明出血仍在继续。例如,出血后短时间内复查血常规,发现血红蛋白较前次检查明显下降,红细胞计数也随之减少,血细胞比容降低,就提示出血未停止。对于孕妇等特殊人群,由于其生理状态特殊,血红蛋白等指标的变化需结合其自身基础情况进行判断,因为孕期血容量增加,出血后血红蛋白等指标的变化特点可能与非孕期不同。
网织红细胞计数:
网织红细胞计数持续升高,提示骨髓造血代偿性增生,多见于出血后。但如果网织红细胞计数在出血后一段时间后再次升高,可能提示再次出血。因为出血后骨髓会加快造血以补充丢失的红细胞,当再次出血时,又会刺激骨髓进一步增生,导致网织红细胞计数升高。对于有血液系统基础疾病的患者,如贫血患者,网织红细胞计数的监测需更加谨慎,因为其自身骨髓造血功能可能存在异常,出血后的网织红细胞反应可能与正常人群不同。
血尿素氮:
上消化道出血后,血液蛋白在肠道被吸收,血尿素氮可暂时升高,称为肠源性氮质血症。一般出血后24-48小时达高峰,3-4天内降至正常。如果血尿素氮持续升高或再次升高,超过正常范围(成人血尿素氮正常范围为3.2-7.1mmol/L),且排除了脱水等其他因素,要考虑继续出血或再次出血的可能。因为继续出血会使肠道内血液持续被吸收,导致血尿素氮持续升高。对于肾功能不全的患者,血尿素氮的变化更需谨慎分析,因为其本身肾功能异常可能影响血尿素氮的代谢,需要综合评估出血情况与肾功能的相互影响。
内镜检查评估
初次内镜检查后复查:
如果患者在上消化道出血后曾行内镜检查明确了出血部位,但仍有出血表现,需再次进行内镜检查。通过内镜可以直接观察出血部位的情况,如是否有活动性出血(可见血液从血管中涌出或渗出)、血管残端是否再出血等。对于老年患者,内镜检查时需注意其可能存在的心肺功能等基础疾病,提前评估患者对内镜检查的耐受性,检查后要加强生命体征监测。对于儿童患者,内镜检查需在专业儿科内镜医生操作下进行,要充分考虑儿童的解剖生理特点,检查过程中要更加轻柔,检查后要关注儿童的不适反应,如腹痛、呕吐等情况。

梁翠萍副主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 消化科
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