2025-10-311.4万
肺栓塞溶栓治疗需明确适应证，如大面积及部分次大面积肺栓塞；常用尿激酶、链激酶、rt-PA等药物及对应用法；需注意绝对和相对禁忌证；治疗中要监测凝血功能等指标并处理出血等并发症；不同人群如老年、女性、儿童及有基础病史患者溶栓需特殊考虑，要综合评估利弊谨慎实施。
一、溶栓治疗的适应证
1.大面积肺栓塞：对于经确认的大面积肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等表现，存在右心室功能不全证据），应积极进行溶栓治疗。其核心依据是大面积肺栓塞会严重影响心肺功能，及时溶栓可快速溶解血栓，改善右心室功能，降低死亡率。例如大规模临床研究显示，对符合大面积肺栓塞标准的患者实施溶栓治疗，能显著提高生存率。
2.次大面积肺栓塞：对于次大面积肺栓塞且伴有右心室功能不全、心肌损伤标志物升高的患者，也可考虑溶栓治疗。这类患者存在病情进展为大面积肺栓塞的风险，溶栓有助于阻止病情恶化。
二、溶栓药物及使用方法
1.尿激酶：可通过激活纤溶酶原成为纤溶酶，发挥溶栓作用。一般使用方法为负荷量4400U/kg，然后以4400U/kg/h的速度持续静脉滴注12小时；或者150万U持续静脉滴注2小时左右。大量临床研究证实尿激酶能有效溶解血栓，改善肺栓塞患者的血流动力学指标。
2.链激酶：同样是激活纤溶酶原，但其可能引起过敏反应等。使用时通常先给予25万U静脉滴注，然后以10万U/h的速度持续静脉滴注24-72小时。需注意链激酶有抗原性，用药前要进行皮试等相关过敏筛查。
3.重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：具有选择性激活血栓中纤溶酶原的特点，出血风险相对较低。常用方法为50-100mg持续静脉滴注2小时。多项临床试验表明rt-PA在肺栓塞溶栓治疗中能快速起效，改善患者的临床症状和预后。
三、溶栓治疗的禁忌证
1.绝对禁忌证
活动性内出血：如消化道大出血、颅内出血等，因为溶栓会加重出血风险。
近期（2-4周）有大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺等：这些情况溶栓后出血风险极高。
已知的出血性脑卒中：无论是近期还是既往的出血性脑卒中都会因溶栓导致颅内进一步出血等严重后果。
可疑主动脉夹层：溶栓可能会使夹层破裂出血等情况加重。
颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤：溶栓会增加颅内出血等风险。
妊娠：溶栓药物可能对胎儿造成不良影响，同时妊娠期间本身凝血状态有变化，溶栓出血风险高。
2.相对禁忌证
年龄>75岁：老年人各器官功能减退，出血风险相对增加，但并非绝对不能溶栓，需综合评估病情和出血风险。
近期（<2周）的心肺复苏：心肺复苏后患者凝血等状态不稳定，溶栓出血风险较高。
高血压：收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg，控制血压后可谨慎评估是否溶栓，因为高血压患者溶栓后出血风险增加。
出血性疾病史：如既往有严重的鼻出血、胃肠道反复出血等出血性疾病史，溶栓需谨慎。
严重肝肾功能不全：肝肾功能不全患者对溶栓药物的代谢和清除能力下降，出血风险增加。
四、溶栓治疗的监测及并发症处理
1.监测指标
凝血功能：治疗过程中需密切监测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等。例如，使用尿激酶、链激酶等溶栓药物时，要防止过度纤溶导致出血等并发症，通过监测凝血指标调整治疗方案。
临床症状和体征：观察患者呼吸困难、胸痛等症状是否缓解，生命体征如心率、血压、血氧饱和度等是否改善。若症状无改善甚至加重，需考虑溶栓效果不佳或出现其他并发症等情况。
2.并发症处理
出血：一旦发生出血，应立即停止溶栓治疗。对于轻度出血，如皮肤黏膜出血等，可采取局部压迫等措施；对于严重出血，如消化道大出血、颅内出血等，需根据情况进行相应的止血治疗，如输注凝血因子、红细胞等，必要时进行外科手术干预。
过敏反应：使用链激酶等可能引起过敏反应的药物时，若出现过敏症状如皮疹、呼吸困难等，应立即停止用药，并给予抗过敏治疗，如使用肾上腺素、糖皮质激素等。
再灌注心律失常：溶栓过程中可能出现再灌注心律失常，如室性心动过速、室性早搏等，一般轻度的心律失常可密切观察，严重的心律失常需进行相应的抗心律失常治疗，如使用抗心律失常药物等。
五、不同人群的溶栓治疗考虑
1.老年患者：老年肺栓塞患者溶栓时需更加谨慎。一方面要严格把握适应证，因为老年人各器官功能衰退，出血等并发症风险相对更高。在评估时要综合考虑患者的心肺功能储备、基础疾病等情况。例如老年患者可能同时合并冠心病、高血压等多种基础疾病，溶栓前需对其整体状况进行全面评估，权衡溶栓的获益和风险。
2.女性患者：女性肺栓塞患者在溶栓治疗中除了遵循一般的溶栓原则外，要考虑妊娠等特殊情况（若有妊娠可能需特别评估溶栓对胎儿的影响）。在月经期间等生理性出血倾向增加的时期，溶栓需谨慎评估，充分告知患者及家属出血风险等情况。
3.儿童患者：儿童肺栓塞相对少见，但一旦发生溶栓治疗需严格遵循儿科安全护理原则。儿童的器官功能尚未发育完全，溶栓药物的选择和剂量计算需精确，要密切监测各器官功能和凝血指标等，因为儿童对溶栓药物的耐受性和反应与成人不同，出血等并发症的后果可能更为严重，所以儿童肺栓塞溶栓需在经验丰富的儿科医生指导下进行，优先考虑非药物干预无效的情况，且要避免不规范使用溶栓药物。
4.有基础病史患者：对于有既往出血性疾病病史、肝肾功能不全病史等基础病史的肺栓塞患者，溶栓前要详细评估基础病史对溶栓的影响。例如有肝肾功能不全的患者，溶栓药物的代谢和清除受到影响，需调整溶栓药物的剂量或选择相对更合适的溶栓药物，并加强对肝肾功能的监测；对于有既往出血性疾病病史的患者，要充分评估出血风险，在保证能从溶栓中获益的前提下谨慎进行溶栓治疗。
江文辉主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 呼吸科
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