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十二指肠胃穿孔是常见外科急腹症，常见病因有幽门螺杆菌感染、消化性溃疡、药物因素及其他如应激、不良生活方式等，临床表现有突发剧烈腹痛、恶心呕吐、休克表现及腹部压痛反跳痛等体征，诊断靠影像学检查和腹腔穿刺，治疗分非手术和手术，需保持健康生活方式、积极治基础病、避免滥用药物来预防。
常见病因
幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌是一种常见的细菌，它能在胃内酸性环境中生存，可破坏胃和十二指肠黏膜的屏障功能。长期的幽门螺杆菌感染会使胃和十二指肠黏膜逐渐被破坏，增加穿孔的风险。例如，有研究表明，约70%-90%的十二指肠溃疡患者存在幽门螺杆菌感染，而十二指肠溃疡是导致十二指肠穿孔的常见原因之一；对于胃溃疡患者，幽门螺杆菌感染也会显著增加胃穿孔的发生几率。
消化性溃疡：十二指肠溃疡和胃溃疡是引起十二指肠胃穿孔的最常见原因。溃疡不断侵蚀胃肠壁的组织，当溃疡深度达到一定程度时，就可能导致穿孔。比如，十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，由于胃酸和胃蛋白酶的消化作用，局部黏膜受损，若溃疡向深部发展，穿透肌层等，就会引发穿孔；胃溃疡好发于胃角、胃窦小弯等部位，溃疡逐渐加深也可能导致胃穿孔。
药物因素：长期服用非甾体类抗炎药（如阿司匹林、布洛芬等）可能会损伤胃肠黏膜。这类药物会抑制体内环氧合酶的活性，减少前列腺素的合成，而前列腺素对胃肠黏膜有保护作用，缺乏前列腺素会使胃肠黏膜容易受到胃酸和胃蛋白酶的侵蚀，从而增加穿孔的发生风险。老年人由于机体代谢等特点，长期服用此类药物时更需谨慎，因为他们胃肠黏膜的修复能力相对较弱。
其他因素：严重创伤、大手术、大面积烧伤等应激状态下，人体的应激反应可能会影响胃肠的血液循环和黏膜屏障功能，也可能诱发十二指肠胃穿孔。另外，一些不良的生活方式，如长期大量饮酒，酒精会刺激胃黏膜，导致黏膜充血、水肿、糜烂等，进而增加穿孔风险；长期吸烟也会影响胃肠黏膜的血液循环和自身修复，与十二指肠胃穿孔的发生有一定关联。
临床表现
症状
突发剧烈腹痛：患者多表现为突然发生的上腹部剧烈疼痛，疼痛呈刀割样或烧灼样，且迅速波及全腹。这种疼痛非常剧烈，患者往往难以忍受。例如，一位患有十二指肠溃疡的患者，可能在进食不规律或情绪激动等诱因下，突然出现上腹部的剧烈疼痛，并很快扩散至全腹。
恶心、呕吐：患者常伴有恶心、呕吐的症状，呕吐物多为胃内容物。这是因为穿孔后胃肠内容物刺激腹膜，引起胃肠道的反射性反应。
休克表现：病情严重时，患者可能出现休克症状，如面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降等。这是由于腹腔内大量的刺激性物质被吸收，导致有效循环血量减少，引发休克。尤其是在穿孔面积较大、穿孔后胃肠内容物漏出较多的情况下，更容易出现休克表现。对于老年人来说，由于机体代偿能力相对较差，发生休克的风险可能更高，且病情变化可能更为迅速。
体征
腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张：这是腹膜炎的典型体征。医生进行腹部查体时，会发现患者腹部有明显的压痛，当按压腹部后突然松开手指时，反跳痛明显，而且腹肌紧张，像木板一样硬。这是因为胃肠内容物刺激腹膜，引起腹膜的炎症反应。
肝浊音界消失：由于腹腔内有游离气体，X线检查等可发现肝浊音界消失，这对诊断十二指肠胃穿孔有重要的提示意义。
诊断方法
影像学检查
腹部立位X线平片：是常用的检查方法之一。如果发现膈下有游离气体，高度提示胃肠穿孔。因为胃肠穿孔后，气体进入腹腔，积聚在膈下，在立位X线平片上可清晰看到膈下的游离气体影。
腹部CT检查：对于一些不典型的穿孔或合并其他复杂情况的患者，腹部CT检查可以更清晰地显示腹腔内的情况，有助于明确穿孔的部位、周围组织的受累情况等。例如，对于一些肥胖患者或病情复杂的患者，CT能提供更详细准确的信息。
腹腔穿刺：如果腹腔穿刺抽出含有消化液（如黄色、浑浊的液体）或食物残渣等物质，基本可以确诊为胃肠穿孔。通过穿刺可以直接获取腹腔内的液体，根据液体的性状来判断是否存在胃肠内容物的漏出。
治疗原则
非手术治疗：适用于病情较轻、穿孔小、腹腔内渗出少的患者。主要包括禁食、胃肠减压，以减少胃肠内容物继续漏出；静脉补液，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；应用抗生素，预防和控制腹腔感染。例如，通过静脉输入生理盐水、葡萄糖溶液等来维持患者的体液平衡，使用广谱抗生素如头孢菌素类等预防感染。但非手术治疗过程中需要密切观察病情变化，如果病情无改善或加重，应及时转为手术治疗。
手术治疗：是治疗十二指肠胃穿孔的主要方法。手术方式包括单纯穿孔修补术和胃大部切除术等。单纯穿孔修补术适用于穿孔时间较长、腹腔污染严重或患者一般情况较差不能耐受复杂手术的情况，通过修补穿孔部位来达到治疗目的；胃大部切除术适用于胃溃疡穿孔且溃疡较大、有恶变可能或合并幽门梗阻等情况的患者，通过切除部分胃组织来去除病因。手术治疗可以直接修复穿孔部位，清除腹腔内的污染物，防止病情进一步恶化。
预防措施
保持健康生活方式
合理饮食：规律进食，避免暴饮暴食，减少辛辣、油腻、刺激性食物的摄入，多吃新鲜的蔬菜、水果等富含维生素和膳食纤维的食物。例如，每天保证摄入足够的蔬菜，如菠菜、西兰花等，以及适量的水果，如苹果、香蕉等，有助于维持胃肠黏膜的健康。
戒烟限酒：尽量避免吸烟，减少饮酒量，尤其是避免长期大量饮酒。吸烟会影响胃肠黏膜的血液循环，饮酒会直接刺激胃黏膜，戒烟限酒可以降低十二指肠胃穿孔的发生风险。
积极治疗基础疾病：对于患有幽门螺杆菌感染、消化性溃疡等疾病的患者，应积极进行治疗。如明确有幽门螺杆菌感染，应按照医嘱进行规范的抗幽门螺杆菌治疗，一般采用质子泵抑制剂联合铋剂和两种抗生素的四联疗法；对于消化性溃疡患者，要规律服药，定期复查，促进溃疡的愈合，降低穿孔等并发症的发生几率。
避免滥用药物：避免长期自行滥用非甾体类抗炎药等可能损伤胃肠黏膜的药物。如果因病情需要必须服用这类药物，可同时服用胃黏膜保护剂，如硫糖铝等，以减少对胃肠黏膜的刺激。老年人在用药时更要谨慎，应在医生的指导下合理用药。
总之，十二指肠胃穿孔是一种严重的疾病，了解其病因、临床表现、诊断和治疗等方面的知识，有助于早期发现、早期治疗，改善患者的预后。同时，通过采取有效的预防措施，可以降低其发生的风险。
宗晔主任医师
首都医科大学附属北京友谊医院 消化内科
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