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慢性阻塞性肺疾病（COPD）是具有气流受限特征、可预防治疗且气流受限不完全可逆进行性发展的疾病，与气道肺组织慢性炎症反应有关，发病与年龄、吸烟、家族史等有关，表现为慢性咳嗽、咳痰、气短等，肺功能等检查可助诊，需与多种疾病鉴别；肺栓塞是以栓子阻塞肺动脉或其分支为因的一组疾病，与血栓阻塞等有关，发病与年龄、长期卧床、恶性肿瘤等有关，有呼吸困难、胸痛等表现，血浆D-二聚体及影像学检查可助诊，需与多种疾病鉴别。
一、定义与发病机制
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
定义：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。
发病机制：主要是持续的气道炎症反应，导致气道狭窄、黏液分泌增多等，长期可引起肺结构改变，如肺气肿等，进而影响肺的通气功能。年龄方面，随着年龄增长，肺部功能逐渐衰退，患COPD的风险增加；长期吸烟的人群，烟草中的有害成分长期刺激气道和肺组织，是COPD的重要诱因；有COPD家族史的人群，遗传因素可能增加其发病易感性。
肺栓塞
定义：是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等，其中肺血栓栓塞症是最常见的类型，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。
发病机制：主要是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍。病因包括下肢深静脉血栓脱落等，年龄较大者血液处于相对高凝状态，发生血栓的风险增加；长期卧床的患者，下肢静脉血流缓慢，容易形成血栓；有恶性肿瘤的患者，肿瘤相关因素可导致血液高凝，也是肺栓塞的高危因素。
二、临床表现
COPD
症状：慢性咳嗽，通常为首发症状，初为间断性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著；咳痰，一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多；气短或呼吸困难，是COPD的标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短；喘息和胸闷，部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息；晚期患者有体重下降、食欲减退等全身症状。
体征：早期可无异常体征，随疾病进展出现桶状胸，呼吸变浅，频率增快，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。不同年龄患者表现可能有差异，老年患者可能合并其他基础疾病，症状可能不典型；女性患者在相同吸烟量下，可能相对男性更容易出现COPD相关症状，可能与女性呼吸道解剖生理特点及激素等因素有关。
肺栓塞
症状：常见症状有不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为肺栓塞的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽、心悸等。
体征：呼吸系统体征以呼吸急促最常见，发绀；循环系统体征包括心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二心音（P）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音；其他可伴有发热，多为低热，少数患者有中度发热。不同年龄患者表现有所不同，老年患者可能基础疾病较多，肺栓塞的症状可能被掩盖；儿童肺栓塞相对少见，但一旦发生，可能表现为突然出现的呼吸困难、哭闹不安等，与成人症状有一定差异。
三、辅助检查
COPD
肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV/FVC）<70%及FEV<80%预计值，可确定为持续气流受限。
胸部X线检查：早期可无异常，随病情进展可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变，如胸廓前后径增大，肋间隙增宽，膈低平，肺纹理减少等。
胸部CT检查：高分辨率CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高价值。不同年龄患者进行胸部CT检查时，需根据具体情况调整检查参数等，儿童需考虑辐射剂量影响。
肺栓塞
血浆D-二聚体：急性肺栓塞时D-二聚体升高。若其含量低于500μg/L，对排除肺栓塞有重要价值。
影像学检查
CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断肺栓塞的重要无创检查技术，直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。
放射性核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的重要方法，典型表现为肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。
磁共振成像（MRI）：对诊断肺栓塞具有一定价值，可直接显示肺动脉内的栓子。不同年龄患者在进行这些影像学检查时，需考虑其身体状况和检查的安全性，如儿童进行MRI检查需在麻醉或镇静下进行，以确保检查顺利进行。
四、诊断与鉴别诊断
COPD
诊断：根据吸烟等高危因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。对少数无咳嗽、咳痰症状的患者，肺功能检查时FEV/FVC<70%，而FEV≥80%预计值，在排除其他疾病后，也可诊断为COPD。
鉴别诊断：需与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等疾病鉴别。支气管哮喘多在儿童或青少年时期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，其气流受限多为可逆性；支气管扩张症主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血，胸部HRCT可见支气管扩张改变；充血性心力衰竭有基础心脏病的病史和体征，咳粉红色泡沫痰，胸部X线检查可见心脏增大、肺淤血等表现；肺结核常有低热、盗汗、乏力等全身症状，痰涂片可找到抗酸杆菌，胸部CT可见肺结核病灶特征。
肺栓塞
诊断：根据临床症状、体征，结合血浆D-二聚体、影像学检查等综合判断。对于存在危险因素的患者，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血等症状，应考虑肺栓塞的可能，进一步行CTPA等检查明确诊断。
鉴别诊断：需与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、肺炎、特发性肺动脉高压等疾病鉴别。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，冠状动脉造影可见冠状动脉狭窄等病变；肺炎有发热、咳嗽、咳痰等感染症状，白细胞升高，胸部X线或CT可见肺部炎症浸润影；特发性肺动脉高压多有进行性呼吸困难、乏力、晕厥等表现，右心导管检查示肺动脉平均压>25mmHg，肺毛细血管楔压正常。
郭兮恒主任医师
首都医科大学附属北京朝阳医院 呼吸科
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