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肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的异常管道,由内口、瘘管、外口组成,有肛周脓肿等病因,有流脓、肿痛、瘙痒等临床表现,按位置高低和与括约肌关系分类,通过肛门指检、探针检查、影像学检查诊断,需手术或非手术治疗,儿童、妊娠期女性、老年人患肛瘘有不同注意事项。
病因
肛周脓肿:绝大部分肛瘘是由肛周脓肿发展而来。肛周脓肿自行破溃或切开引流后,脓腔逐渐缩小,但原感染灶内的肛腺仍可感染,炎症反复刺激,使管道壁结缔组织增生变厚,形成纤维化的瘘管。
其他因素:结核杆菌、放线菌等感染形成特异性感染所致的肛瘘,会阴部手术、直肠肛管外伤等也可能引发肛瘘,但相对少见。
临床表现
流脓:肛瘘常有间断性或持续性流脓,脓液的多少与瘘管的长短、多少有关。新形成的肛瘘流脓较多,脓液呈脓性、血性;较长时间的肛瘘流脓量较少,有时可暂时停止流脓,此时局部可出现肿痛,当脓液再次积聚时,肿痛又会复发。
肿痛:一般情况下肛瘘不会有明显疼痛,当瘘管通畅时,患者可能仅有局部坠胀感。但当瘘管感染、脓液引流不畅时,会出现局部红肿疼痛,甚至伴有发热等全身症状。
瘙痒:由于脓液不断刺激肛周皮肤,患者会感觉肛周潮湿、瘙痒,久而久之可引起肛周皮肤湿疹。
分类
按瘘管位置高低分类
低位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘管和外口)。
高位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以上。也分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。
按瘘管与括约肌的关系分类
肛管括约肌间型:最常见,约占肛瘘的70%。内口多在齿线处,瘘管在内外括约肌间行走,外口多在肛周皮肤。
经肛管括约肌型:约占25%,瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙,外口距肛缘5-10cm。
肛管括约肌上型:较少见,约占4%,瘘管向上穿过耻骨直肠肌,然后向下至坐骨直肠间隙穿透皮肤。
肛管括约肌外型:最少见,约占1%,多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨直肠间隙脓肿的后果,瘘管穿过肛提肌直接与盆腔脓肿相通。
诊断
肛门指检:医生通过肛门指检可触及瘘管的条索状硬物,有时可摸到内口处的小硬结或凹陷。
探针检查:用探针从外口伸入瘘管,可探查内口位置,但要注意避免造成假道。
影像学检查
肛瘘造影:通过从外口注入造影剂,可显示瘘管的走行、分支等情况,但准确性相对有限。
磁共振成像(MRI):对肛瘘的诊断有较高价值,能清晰显示肛瘘的位置、与括约肌的关系以及是否存在多个分支等,对复杂肛瘘的诊断和手术方案的制定有重要指导意义。
治疗
手术治疗:肛瘘一般需要手术治疗才能治愈,手术的关键是准确找到内口,并将瘘管全部切开或切除,使其形成开放的创面,逐渐愈合。常见的手术方式有肛瘘切开术、肛瘘切除术、挂线疗法等。挂线疗法适用于高位肛瘘,利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛瘘,在切开肛瘘的过程中,肌肉组织有纤维组织生长,不会造成肌肉断端回缩过多而引起肛门失禁。
非手术治疗:非手术治疗一般仅作为手术前的准备或无法耐受手术时的暂时措施,包括局部坐浴(用温水或中药坐浴,可改善局部血液循环,减轻炎症)、抗感染治疗(当肛瘘急性感染时,可使用抗生素控制感染,但不能根治肛瘘)等。
特殊人群注意事项
儿童:儿童肛瘘相对较少见,多因肛管直肠周围感染引起。由于儿童身体处于生长发育阶段,在治疗时要更加谨慎,尽量选择对肛门功能影响较小的治疗方法。如挂线疗法在儿童中的应用要严格掌握适应证,避免因挂线过紧导致肛门失禁。同时,要注意儿童的术后护理,保持肛周清洁,减少感染机会,饮食上要保证营养均衡,促进伤口愈合。
妊娠期女性:妊娠期女性患肛瘘时,治疗需兼顾胎儿安全。一般来说,急性感染期可先采取保守治疗,如温水坐浴等缓解症状。手术治疗需谨慎选择时机,尽量选择在妊娠中期进行,此时胎儿相对稳定,手术对胎儿的影响相对较小。手术方式的选择也要考虑到对妊娠的影响,避免使用对胎儿有不良影响的药物或治疗方法。
老年人:老年人肛瘘患者常伴有其他基础疾病,如糖尿病、高血压等。在治疗前要充分评估患者的全身状况,控制基础疾病。手术治疗时要注意操作轻柔,术后加强护理,预防并发症,如肺部感染、切口感染等。由于老年人伤口愈合能力相对较差,要密切观察伤口愈合情况,加强营养支持,促进伤口愈合。

李胜龙副主任医师
南方医科大学南方医院 肛肠科
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