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乳腺导管内乳头状瘤是好发于经产妇40-50岁女性的乳腺导管内良性肿瘤，病因与内分泌因素、导管扩张有关，分单发性和多发性，表现为乳头溢液、肿块、疼痛等，可通过超声、造影、钼靶、病理活检诊断，治疗以手术为主，也可对特定人群随访观察，育龄和老年女性患该病需注意不同情况及相关事项。
一、定义
乳腺导管内乳头状瘤是发生在乳腺导管内的良性肿瘤，好发于经产妇，多见于40-50岁女性。它是由于乳腺导管上皮细胞异常增殖形成的，肿瘤组织起源于乳腺导管的上皮细胞。
二、病因
目前其确切病因尚不完全明确，可能与以下因素有关：
内分泌因素：雌激素水平相对增高可能是一个重要诱因。女性在月经周期、妊娠、哺乳等生理阶段，体内雌激素水平波动较大，长期的雌激素刺激可能导致乳腺导管上皮细胞过度增生，进而引发乳腺导管内乳头状瘤。例如，在雌激素水平持续偏高的情况下，乳腺导管的上皮细胞会不断受到刺激，使得细胞异常增殖形成肿瘤。
导管扩张：乳腺导管的扩张可能为乳头状瘤的发生提供了局部环境。导管扩张时，上皮细胞容易发生增生等改变，从而增加了乳头状瘤的发生风险。
三、病理分型
单发性乳腺导管内乳头状瘤：通常来源于大导管，瘤体一般较小，多呈圆形或椭圆形，质地较软，带蒂且有绒毛，血管丰富。显微镜下可见乳头被覆双层上皮（腺上皮和肌上皮），间质为血管和结缔组织。
多发性乳腺导管内乳头状瘤：可累及多个乳腺导管，发生于中小导管，瘤体常为多个，分布范围较广。病理表现与单发性者类似，但病变范围更广泛，可能会累及双侧乳腺的多个导管系统。
四、临床表现
乳头溢液：这是最常见的症状，约占80%-90%。溢液的颜色可呈血性、浆液性或浆液血性。血性溢液较为多见，往往是患者就诊的首要原因。例如，有的患者发现内衣上有血性的污迹，这通常是由于肿瘤表面的血管破裂出血导致的。浆液性或浆液血性溢液相对颜色较浅，可能是肿瘤分泌的液体混合了血液成分所致。
肿块：部分患者可在乳晕区触及肿块，肿块一般较小，质地中等，有的可伴有压痛。肿块的位置通常与乳腺导管的走行相关，因为肿瘤发生在乳腺导管内，所以肿块多位于乳晕周围区域。但也有部分患者肿块不明显，尤其是一些多发性导管内乳头状瘤，由于病变分布广泛，可能难以触及明显的肿块。
疼痛：少数患者可能会出现乳房疼痛，疼痛程度不一，可为隐痛、胀痛或刺痛等。疼痛的发生可能与肿瘤刺激乳腺导管或周围组织有关。
五、诊断方法
乳腺超声检查：可作为初步筛查手段。超声下可见导管内的异常回声，表现为导管扩张，内有实性或囊实性的占位病变。它能够清晰地显示乳腺导管的结构以及病变的位置、大小等情况，有助于发现乳腺导管内的异常情况，但对于一些较小的病变可能存在一定的漏诊率。
乳腺导管造影：是诊断乳腺导管内乳头状瘤的重要方法之一。通过向乳腺导管内注入造影剂，可清晰显示导管内肿瘤的形态、位置以及导管的扩张情况。能准确地判断肿瘤在导管内的具体走行和分布范围，对于手术方案的制定有重要的指导意义。
钼靶X线检查：对于较大的瘤体或伴有钙化的病变可能有一定的诊断价值。在钼靶片上可表现为导管内的充盈缺损或钙化影等，但对于较小的病变敏感性相对较低。
病理活检：是确诊的金标准。可通过乳头溢液细胞学检查、乳腺导管镜检查并活检或手术切除后病理检查来明确诊断。例如，对于乳头溢液的患者，通过乳头溢液细胞学检查有可能发现异型细胞，但阳性率相对有限；而乳腺导管镜检查可以直接观察导管内的情况，并取组织进行活检，能够更准确地明确病变的性质。
六、治疗原则
手术治疗：是主要的治疗方法。对于单发性乳腺导管内乳头状瘤，一般采取病变导管及周围乳腺组织局部切除的手术方式，以完整切除肿瘤，避免复发。对于多发性乳腺导管内乳头状瘤，如果病变局限于一侧乳腺且症状明显，也可考虑行乳腺区段切除术等。手术时需要尽可能完整地切除肿瘤组织，同时要注意保护乳腺的正常组织和乳头乳晕的外观等功能。在手术过程中，要仔细探查乳腺导管，确保将所有的病变导管切除干净，因为多发性病变可能存在多个导管受累的情况。
随访观察：对于一些年龄较大、病变较小且无症状的患者，可在密切观察下定期复查。定期进行乳腺超声、乳腺导管造影等检查，观察病变的变化情况。如果病变无明显变化或患者情况稳定，可继续随访；但如果病变有增大趋势或出现明显症状，则需要及时采取手术等治疗措施。例如，对于一些老年女性，身体状况较差，无法耐受手术或病变进展缓慢时，可以选择随访观察，但需要密切关注病情变化。
七、对不同人群的影响及注意事项
育龄女性：育龄女性如果患有乳腺导管内乳头状瘤，需要注意怀孕、哺乳对病情的影响。怀孕和哺乳可能会导致体内激素水平进一步波动，有可能使肿瘤增大或出现症状加重等情况。在孕期需要密切监测病情，定期进行乳腺相关检查。如果在孕期出现明显的乳头溢液增多、肿块增大或疼痛加剧等情况，需要及时与医生沟通，考虑是否需要调整治疗方案。哺乳时要注意观察乳汁的情况，如果出现血性溢液等异常，应及时停止哺乳并就医。
老年女性：老年女性患乳腺导管内乳头状瘤时，由于身体机能下降，手术耐受性可能相对较差。在治疗决策上需要更加谨慎地评估手术风险和收益。对于身体状况较差、不能耐受手术的老年患者，随访观察时要更加频繁地进行检查，以便及时发现病变的变化。同时，要关注老年患者的心理状态，由于对疾病的担忧等因素，可能会出现焦虑等情绪，需要给予心理上的关怀和支持。
总之，乳腺导管内乳头状瘤是一种常见的乳腺良性肿瘤，通过多种检查手段可以明确诊断，治疗上主要以手术为主，对于不同人群需要根据具体情况制定个性化的治疗和随访方案。
宋燕妮主任医师
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 乳腺外科
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