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女性不孕不育症的原因包括女性生殖系统解剖结构异常（如先天性子宫发育异常、处女膜闭锁、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等）、排卵障碍（如下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱、卵巢病变等）、输卵管因素（如输卵管炎症、输卵管发育异常等）、免疫因素（如同种免疫、自身免疫等）以及其他因素（如生活方式因素、年龄因素、心理因素等），这些因素可通过不同机制影响女性的生育功能。
一、女性生殖系统解剖结构异常
1.先天性因素
先天性无子宫、始基子宫等先天性子宫发育异常情况，会直接导致无法孕育胚胎。例如先天性无子宫是由于胚胎发育过程中苗勒氏管未发育或发育不全所致，这种情况下女性没有生育的解剖学基础。
处女膜闭锁也是先天性的一种异常，由于处女膜无孔，月经血无法排出，长期可影响生殖系统的正常功能，进而可能影响受孕，青春期后会出现进行性加重的周期性下腹痛等表现。
2.后天性因素
子宫肌瘤：黏膜下子宫肌瘤可影响受精卵着床，因为肌瘤向宫腔内生长，占据了宫腔的空间，改变了宫腔内的环境。肌壁间较大的子宫肌瘤也可能影响子宫的收缩和宫腔形态，从而影响受孕概率。例如研究发现，黏膜下子宫肌瘤患者的受孕率明显低于正常女性。
子宫内膜异位症：异位的子宫内膜可出现在盆腔内的多个部位，如卵巢、输卵管周围等。异位的内膜会引起盆腔内的炎症反应，导致盆腔粘连，影响输卵管的拾卵功能以及受精卵的运输。同时，异位内膜局部的微环境改变也不利于受精卵的着床，据统计，约30%-50%的子宫内膜异位症患者伴有不孕。
二、排卵障碍
1.下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱
多囊卵巢综合征（PCOS）：这是一种常见的妇科内分泌疾病，主要表现为排卵稀发或不排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样改变。患者体内雄激素水平升高，会抑制卵泡的发育和排卵。例如，PCOS患者血清中促黄体生成素（LH）/促卵泡生成素（FSH）比值常大于2-3，影响卵泡的正常成熟和排卵，据报道，PCOS是导致女性无排卵性不孕的主要原因之一，约占无排卵性不孕的30%-60%。
下丘脑性闭经：精神应激、体重下降和神经性厌食、运动性闭经等都可能导致下丘脑功能紊乱，引起闭经和排卵障碍。例如长期的精神压力过大，可使下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH）减少，进而影响垂体分泌促性腺激素，导致卵巢不排卵。
2.卵巢病变
卵巢早衰（POF）：女性在40岁以前出现卵巢功能减退，表现为闭经、FSH升高（大于25U/L）和雌激素水平降低。卵巢内的卵泡耗竭或被破坏，无法正常排卵，导致不孕。据统计，卵巢早衰的发病率约为1%-3%，且随着年龄的增长，发病率有上升趋势。
卵巢肿瘤：某些卵巢肿瘤会影响卵巢的正常功能，如分泌性激素的肿瘤（如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等）可导致内分泌紊乱，影响排卵；卵巢的恶性肿瘤如果破坏了大部分卵巢组织，也会影响排卵和生育功能。
三、输卵管因素
1.输卵管炎症
盆腔炎性疾病（PID）：多由性传播疾病如淋病奈瑟菌、衣原体等感染引起，也可由宫腔操作术后感染等引起。盆腔炎性疾病可导致输卵管粘连、阻塞，是女性不孕的常见原因之一。例如，急性盆腔炎如果治疗不彻底，转为慢性盆腔炎，可使输卵管伞端粘连闭锁，输卵管黏膜破坏，影响输卵管的蠕动和拾卵功能，据报道，盆腔炎性疾病后不孕的发生率约为20%-30%。
结核性输卵管炎：由结核分枝杆菌感染引起，结核病变可使输卵管黏膜破坏，形成瘢痕粘连，导致输卵管僵硬、阻塞，这种情况在生育年龄女性中也可导致不孕，且结核性输卵管炎的治疗相对较为复杂，预后也可能影响受孕。
2.输卵管发育异常
如输卵管过长、过细，肌层发育不良等，这些异常的输卵管结构会影响受精卵的运输，使受精卵无法顺利到达宫腔着床，从而导致不孕。输卵管发育异常多为先天性，在胚胎发育过程中形成，临床上相对较少见，但也是导致不孕的一个因素。
四、免疫因素
1.同种免疫
女性生殖道局部及血清中存在抗精子抗体，当精子进入女性体内后，抗精子抗体可与精子发生免疫反应，阻碍精子的穿透、获能等，从而影响受精。例如，在一些反复流产的女性中，约有15%-20%存在抗精子抗体阳性。
2.自身免疫
如女性患有自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等，体内产生的自身抗体可能影响生殖系统的功能。自身免疫性疾病可导致卵巢功能受损、子宫内膜异常等，进而影响受孕。系统性红斑狼疮患者中，约有10%-20%合并不孕，其发病机制与自身抗体对生殖系统的多靶点损伤有关。
五、其他因素
1.生活方式因素
吸烟：烟草中的尼古丁等有害物质可影响卵巢功能，导致排卵异常。研究表明，吸烟女性的卵泡刺激素水平升高，雌激素水平降低，卵巢储备功能下降，增加不孕的风险。例如，每日吸烟10支以上的女性，不孕的发生率比不吸烟女性高2-3倍。
酗酒：长期大量饮酒可干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，影响排卵。酒精还可直接毒害生殖细胞，影响卵子的质量，从而降低受孕概率。有研究发现，酗酒女性的卵子染色体异常率明显高于正常女性。
过度肥胖或消瘦：过度肥胖可导致内分泌紊乱，如PCOS的发生与肥胖密切相关，肥胖女性中PCOS的发病率较高，进而引起排卵障碍。而过度消瘦会使体内脂肪含量过低，影响雌激素的合成，导致月经失调、排卵障碍。一般认为，体重指数（BMI）小于18.5或大于30都可能对生育产生不利影响，BMI=体重（kg）/身高（m）2。
2.年龄因素
女性的生育能力随着年龄的增长而逐渐下降。35岁以后，卵巢储备功能开始明显下降，卵子的数量减少，质量也下降，染色体异常的概率增加。例如，35岁女性的受孕概率约为25%，40岁时降至5%左右，45岁以后受孕的概率极低，主要是因为随着年龄增加，卵子的非整倍体率升高，导致胚胎着床率降低和流产率升高。
3.心理因素
长期的精神压力过大、焦虑、抑郁等不良心理状态可通过影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，导致排卵障碍和月经失调。例如，一些长期处于高强度工作压力下的女性，可能出现月经紊乱，进而影响受孕。心理因素对生育的影响机制可能与神经内分泌调节失衡有关，不良情绪可导致下丘脑分泌的GnRH减少，从而影响垂体和卵巢的功能。
尹敏娜副主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 生殖医学中心
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