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颅脑损伤是头部受外力致头皮、颅骨、脑损伤，可分因交通事故、坠落等的原因及轻、中、重程度分类，有意识障碍、头痛呕吐等表现，通过病史采集、体格检查、影像学检查诊断，治疗分轻中重采取不同措施，预后与损伤程度、治疗等多因素相关，轻型预后较好，重型预后差且易留后遗症。
一、颅脑损伤的定义
颅脑损伤是指头部遭受外力作用所导致的损伤，包括头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，这些损伤可能单独发生，也可能同时存在。
二、颅脑损伤的分类
（一）按损伤原因分类
1.交通事故伤：在道路交通事故中，头部受到车辆的撞击、摔落等外力作用而引发颅脑损伤，这在交通事故相关损伤中较为常见，尤其在未规范使用安全带或安全头盔的人群中风险更高，不同年龄段均可发生，且与交通环境、驾驶或乘车习惯等因素相关。
2.坠落伤：从高处坠落时头部着地，是导致颅脑损伤的常见原因之一，儿童可能因从高处跌落发生，老年人因平衡能力差等原因坠落风险相对较高，损伤程度与坠落高度、着地部位等有关。
3.打击伤：头部被钝器或锐器打击造成的损伤，如工地施工时头部被重物砸中，不同职业人群发生风险不同，从事高风险职业者需特别注意防护。
4.火器伤：战时多见，由枪弹或弹片等火器造成头部损伤，损伤情况复杂，常伴有严重的组织破坏。
（二）按损伤程度分类
1.轻型颅脑损伤：主要包括单纯脑震荡及轻度脑挫裂伤，患者通常有短暂意识障碍（一般不超过30分钟），可有头痛、头晕、恶心等症状，神经系统检查无明显阳性体征，头颅CT等检查无明显器质性病变或仅有轻微改变，一般预后较好，但仍需密切观察病情变化，部分患者可能在短期内出现迟发性颅内血肿等情况。
2.中型颅脑损伤：包含轻度脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血，无颅内血肿，或颅内血肿量较小（如硬膜外血肿量小于30ml，硬膜下血肿量小于40ml），有意识障碍时间多在12小时以内，有轻度神经系统阳性体征，头颅CT可见相应的损伤表现，需要进行密切的病情监测和适当的医疗干预。
3.重型颅脑损伤：包括广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿量较大（硬膜外血肿量大于30ml，硬膜下血肿量大于40ml，脑内血肿量大于20ml），患者多有持续昏迷，GCS（格拉斯哥昏迷评分）评分在8分以下，有明显神经系统阳性体征，如偏瘫、瞳孔改变等，头颅CT等检查可见严重的颅脑损伤表现，病情危重，死亡率和致残率较高，需要立即进行紧急救治，包括维持生命体征、降低颅内压、手术治疗等。
三、颅脑损伤的临床表现
（一）意识障碍
是颅脑损伤常见且重要的表现，根据意识障碍的程度可分为嗜睡、昏睡、昏迷等不同阶段。脑震荡患者多表现为短暂的意识丧失，一般不超过30分钟；而重型颅脑损伤患者则可能出现长时间的昏迷。意识障碍的程度反映了脑损伤的严重程度，例如昏迷程度越深，提示脑损伤越严重。
（二）头痛、呕吐
头痛是颅脑损伤后常见症状，可因颅内压增高、脑组织损伤等多种原因引起。呕吐多为喷射性呕吐，常见于颅内压增高时，由于颅内压升高刺激呕吐中枢导致。例如，当颅内血肿形成导致颅内压进行性升高时，头痛会逐渐加重，呕吐也会频繁发生。
（三）瞳孔变化
正常瞳孔直径约3-4mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。颅脑损伤后可能出现瞳孔大小、形状及对光反射的改变，如脑疝形成时，患侧瞳孔可先缩小后散大，对光反射迟钝或消失，这是因为脑疝导致动眼神经受压等病理改变所致。不同类型的颅脑损伤导致的瞳孔变化有所不同，对于判断病情的发展和预后具有重要意义。
（四）神经系统体征
可出现偏瘫、失语、感觉障碍等神经系统阳性体征。例如，当大脑运动区受损时，可导致对侧肢体偏瘫；语言中枢受损可引起失语等。这些体征的出现取决于脑损伤的具体部位和程度，通过神经系统体征的检查有助于明确脑损伤的范围和严重程度。
四、颅脑损伤的诊断方法
（一）病史采集
详细询问受伤的机制，包括受伤的时间、地点、受伤时的姿势、外力的大小和方向等，这对于判断颅脑损伤的类型和严重程度非常重要。例如，了解是交通事故中的哪种具体情况导致受伤，有助于推测可能的损伤部位和程度。同时，还需询问受伤后的意识变化、有无头痛、呕吐等症状的发生及变化情况。
（二）体格检查
1.一般状况检查：观察患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，生命体征的异常变化可能提示病情严重。例如，颅内压增高时可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢的库欣反应。
2.神经系统检查：包括意识状态的评估（如GCS评分）、瞳孔检查、肌力、肌张力、感觉、反射等方面的检查，通过全面的神经系统检查可以初步判断脑损伤的部位和程度。
（三）影像学检查
1.头颅CT：是诊断颅脑损伤最常用的影像学检查方法，能够快速、准确地发现颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤等病变。例如，可清晰显示硬膜外血肿呈双凸透镜形高密度影，硬膜下血肿呈新月形高密度影等，对于颅脑损伤的早期诊断和治疗方案的制定具有重要指导意义。
2.头颅MRI：对于某些颅脑损伤，如脑挫裂伤后期的软化灶形成、弥漫性轴索损伤等，MRI比CT更具优势，能够更清晰地显示脑组织的细微病变，但头颅MRI检查时间相对较长，对于病情危重的患者可能受到一定限制。
五、颅脑损伤的治疗原则
（一）轻型颅脑损伤
一般采取对症治疗，患者需卧床休息，密切观察病情变化，如出现头痛、头晕等症状可给予相应的止痛、对症药物缓解症状，通常经过一段时间的休息和观察，症状可逐渐缓解。
（二）中型颅脑损伤
需要进行密切的病情监测，包括意识、瞳孔、生命体征等的监测，同时可给予脱水降颅压、营养神经等药物治疗，对于有颅内血肿量较小但有进行性加重趋势的患者，可能需要根据具体情况考虑手术治疗。
（三）重型颅脑损伤
1.维持生命体征：保持呼吸道通畅，对于昏迷患者及时进行气管插管或气管切开，保证有效的通气和氧供；维持循环稳定，积极处理休克等情况。
2.降低颅内压：常用药物有甘露醇等，通过静脉输注甘露醇等脱水剂来降低颅内压，减轻脑水肿。
3.手术治疗：对于有颅内血肿、颅骨骨折压迫脑组织等情况的患者，需及时进行手术治疗，如颅内血肿清除术、去骨瓣减压术等，以清除血肿、解除颅内高压、修复颅骨等病变，挽救患者生命，改善预后。术后还需进行抗感染、营养支持等综合治疗，促进患者康复。
六、颅脑损伤的预后
颅脑损伤的预后与多种因素相关，如损伤的严重程度、治疗是否及时有效、患者的年龄、基础健康状况等。轻型颅脑损伤患者一般预后较好，多数可完全恢复正常生活；中型颅脑损伤患者经过及时治疗，部分可恢复良好，但可能遗留一些轻微的神经系统症状；重型颅脑损伤患者预后较差，死亡率和致残率较高，即使存活也可能遗留严重的后遗症，如长期昏迷、肢体瘫痪、智力障碍、癫痫等，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。年轻患者相对老年患者预后可能较好，因为年轻患者的脑组织修复能力相对较强，但也不是绝对的，还需结合具体的损伤情况等综合判断。
周范民主任医师
复旦大学附属华山医院 神经外科
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