2025-10-311.4万
脑血管病治疗分急性缺血性和出血性及康复治疗，不同人群有特殊考虑。急性缺血性可静脉溶栓（4.5小时内）、血管内治疗（动脉溶栓6小时内、机械取栓6-24小时内大血管闭塞）、抗血小板（阿司匹林等）、神经保护（依达拉奉等）；急性出血性需监测生命体征、控制血压、降颅压（甘露醇等），大脑半球出血＞30-40ml等需手术；康复治疗早期（发病48小时后稳定）做良肢位等，后期（病情稳定后）做平衡等训练；老年人群治疗溶栓严把握禁忌证、康复调强度方式；儿童人群治疗溶栓谨慎、康复遵儿科原则；女性人群考虑月经等因素、妊娠相关谨慎；有基础疾病人群如高血压患者严格控压、糖尿病患者控血糖防低血糖。
一、急性缺血性脑血管病的治疗
（一）静脉溶栓
1.适用情况：一般发病4.5小时内的患者，符合静脉溶栓指征且无禁忌证时可考虑使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等进行静脉溶栓，能使部分患者血管再通，改善预后，研究表明早期静脉溶栓可显著降低患者残疾率等。
2.禁忌证：包括既往有颅内出血史、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史、近2周内有大型外科手术史、近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史、严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）、出血倾向等。
（二）血管内治疗
1.动脉溶栓：对于发病6小时内的适合大血管闭塞的患者，可考虑动脉溶栓，在数字减影血管造影（DSA）引导下将溶栓药物直接注入血栓部位，使血管再通，一些研究显示其能有效改善患者预后。
2.机械取栓：发病时间在6-24小时内的适合大血管闭塞的缺血性脑血管病患者，可进行机械取栓治疗，通过取栓装置将血栓取出，使血管再通，多项临床研究证实了机械取栓能明显提高患者的血管再通率和改善预后。
（三）抗血小板治疗
1.常用药物及作用：如阿司匹林，发病后48小时内开始使用，可抑制血小板聚集，降低再梗死风险，有大量临床研究支持其在缺血性脑血管病二级预防中的作用。氯吡格雷也可用于不能耐受阿司匹林的患者，同样能发挥抗血小板聚集的作用。
（四）神经保护治疗
1.药物举例及机制：依达拉奉是一种自由基清除剂，可清除脑内的羟自由基等有害自由基，减轻缺血再灌注损伤，多项临床研究显示其能改善急性缺血性脑血管病患者的神经功能缺损症状。胞磷胆碱可改善脑代谢，促进大脑功能恢复，通过影响细胞膜的结构和功能等发挥作用。
二、急性出血性脑血管病的治疗
（一）一般治疗
1.监测生命体征：密切监测患者的血压、心率、呼吸、体温等生命体征，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧，对于昏迷患者要注意防止误吸等情况发生。
2.控制血压：如果患者血压过高，需谨慎降压，一般收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg时可考虑降压治疗，降压过程中要密切监测血压变化，避免血压下降过快过低，因为出血性脑血管病早期血压升高可能是机体对颅内压增高的一种代偿反应，过度降压可能导致脑灌注不足。
（二）降低颅内压
1.药物治疗：常用甘露醇，通过提高血浆渗透压，使脑组织内的水分向血浆转移，从而减轻脑水肿，降低颅内压，一般根据患者颅内压情况和肾功能等调整剂量和使用频率。甘油果糖也是常用的降颅压药物，其脱水作用相对温和，对肾功能影响较小，适用于肾功能不全或需要长期降颅压的患者。
（三）手术治疗
1.适应证：对于大脑半球出血量＞30-40ml、小脑出血量＞10ml、脑室出血导致梗阻性脑积水等情况，通常需要考虑手术治疗，如去骨瓣减压术、血肿清除术等，手术可以清除血肿，降低颅内压，挽救患者生命。
三、脑血管病的康复治疗
（一）早期康复
1.时间：在患者病情稳定后尽早开始康复治疗，一般急性脑血管病发病48小时后，生命体征平稳即可开始。
2.内容：包括良肢位摆放，防止出现关节挛缩、畸形等；进行肢体的被动运动，由康复治疗师帮助患者活动瘫痪肢体的各个关节，预防肌肉萎缩、关节僵硬等；还可进行床上翻身、坐起等训练，为后期的站立和行走做准备。
（二）后期康复
1.阶段：当患者病情进一步稳定后进入后期康复阶段。
2.内容：包括平衡训练，使用平衡板等器械帮助患者训练平衡能力，降低跌倒风险；步行训练，指导患者进行步态训练，从站立、迈步等基础动作开始，逐步提高行走能力；还可进行作业治疗，如进行穿衣、洗漱等日常生活活动训练，提高患者的日常生活自理能力，同时可结合言语训练（如果存在言语功能障碍）等，帮助患者恢复语言表达和理解能力等。
四、不同人群脑血管病治疗的特殊考虑
（一）老年人群
1.特点及影响：老年人多伴有多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，在治疗时需综合考虑。例如在溶栓治疗时，要严格把握禁忌证，因为老年人出血风险相对更高，同时要密切监测肝肾功能等，因为老年人肝肾功能有所减退，药物代谢和排泄能力下降。在康复治疗中，要根据老年人的身体状况调整康复训练的强度和方式，避免过度疲劳。
（二）儿童人群
1.特殊性：儿童脑血管病相对少见，但一旦发生，病因可能与先天血管畸形、感染等多种因素有关。在治疗上，静脉溶栓等治疗需极其谨慎，优先考虑非药物干预措施，如针对感染等病因进行治疗。康复治疗时要遵循儿科安全护理原则，训练强度要适中，以儿童能够耐受且不影响其正常生长发育为前提，注重个性化的康复方案制定。
（三）女性人群
1.特殊因素：女性脑血管病患者在治疗中要考虑月经周期等因素对药物代谢等的影响。在妊娠相关的脑血管病中，治疗决策需更加谨慎，因为要兼顾胎儿的安全，很多药物在妊娠期使用受限，需要权衡母亲病情和胎儿风险来选择合适的治疗方案。
（四）有基础疾病人群
1.高血压患者：在脑血管病治疗中，要严格控制血压，根据患者的具体情况选择合适的降压药物，如合并糖尿病的高血压患者可优先选择ACEI或ARB类药物，同时要注意药物之间的相互作用以及对其他器官功能的影响。
2.糖尿病患者：缺血性脑血管病合并糖尿病患者在治疗时，要注意血糖的控制，避免低血糖的发生，因为低血糖可能加重脑损伤，在使用溶栓等药物时要密切监测血糖变化，康复治疗中要注意饮食等的配合，保证营养均衡同时控制血糖水平。
王瑾副主任医师
西安交通大学第一附属医院 神经内科
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