2025-10-311.8万
胸膜炎是胸膜的炎症反应，多由感染、自身免疫疾病、外伤或肿瘤等引发，病理类型包括干性和渗出性胸膜炎，典型症状有胸痛、呼吸困难、咳嗽与发热，体征含触觉语颤减弱、胸膜摩擦音，并发症有脓胸、胸膜粘连，诊断需结合影像学、实验室检查并与相关疾病鉴别，特殊人群如老年人、儿童、孕妇、免疫抑制人群需注意不同事项，治疗包括对因治疗、对症治疗，感染性胸膜炎预后良好，结核性胸膜炎治愈率高但可能遗留胸膜增厚，恶性胸膜炎预后差。
一、胸膜炎的定义与发病机制
胸膜炎是胸膜（覆盖肺表面和胸廓内壁的双层薄膜）的炎症反应，多由感染、自身免疫疾病、外伤或肿瘤等因素引发。其核心机制为胸膜表面渗出增加，导致胸腔积液形成或胸膜粘连，常见病理类型包括干性胸膜炎（无积液）和渗出性胸膜炎（有积液）。
1.1感染性因素
细菌（如肺炎链球菌、结核分枝杆菌）、病毒（如流感病毒、巨细胞病毒）或真菌（如隐球菌）感染是主要诱因。结核性胸膜炎占成人病例的20%~50%，需通过痰培养、胸水抗酸染色或分子检测确诊。
1.2非感染性因素
自身免疫病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）、肺栓塞、胸外伤或药物反应（如胺碘酮、甲氨蝶呤）也可导致。肿瘤相关胸膜炎多见于肺癌或乳腺癌胸膜转移，需通过胸水细胞学或胸膜活检鉴别。
二、胸膜炎的临床特征
2.1典型症状
2.1.1胸痛
疼痛性质为尖锐或灼烧样，常位于患侧胸下部，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重。干性胸膜炎疼痛更剧烈，渗出性胸膜炎因胸腔积液缓冲，疼痛可能减轻。
2.1.2呼吸困难
胸腔积液量超过500ml时，肺扩张受限，出现活动后气促。大量积液（>1000ml）可导致端坐呼吸或发绀。
2.1.3咳嗽与发热
感染性胸膜炎常伴干咳或少量白色黏痰，结核性胸膜炎多呈低热（37.5~38.5℃）、盗汗和体重下降，持续2~4周。
2.2体征
2.2.1触觉语颤减弱
患侧胸廓扩张度下降，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。
2.2.2胸膜摩擦音
干性胸膜炎时，胸膜表面粗糙，深呼吸时可闻及皮革摩擦样声音，以肩胛下区最明显。
2.3并发症
2.3.1脓胸
细菌性胸膜炎未及时治疗时，胸水化脓，需穿刺引流或手术清创。
2.3.2胸膜粘连
长期炎症导致纤维蛋白沉积，限制肺活动度，引发慢性胸痛或呼吸困难。
三、诊断方法与鉴别要点
3.1影像学检查
3.1.1胸部X线
少量积液（<300ml）可能仅显示肋膈角变钝，大量积液时肺野呈均匀致密影，纵隔向健侧移位。
3.1.2胸部CT
敏感度高于X线，可发现<100ml的积液，并评估肺实质病变（如肺炎、肿瘤）或纵隔淋巴结肿大。
3.2实验室检查
3.2.1胸水分析
渗出液标准：蛋白>30g/L、乳酸脱氢酶（LDH）>200U/L、胸水/血清蛋白比>0.5。结核性胸膜炎以淋巴细胞为主，腺苷脱氨酶（ADA）>45U/L；恶性胸水多见血性，细胞学检出癌细胞。
3.2.2血液检查
C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）升高提示感染或炎症，结核菌素试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）辅助结核诊断。
3.3鉴别诊断
需与心绞痛（胸痛与活动相关，硝酸甘油可缓解）、肺栓塞（突发胸痛伴咯血、低氧血症）或肋骨骨折（外伤史，局部压痛）区分。
四、特殊人群的注意事项
4.1老年人
因免疫力下降，结核性胸膜炎易误诊为肺炎，需结合病史和胸水ADA检测。同时，老年人常合并慢性阻塞性肺疾病（COPD），胸腔积液可能诱发呼吸衰竭，需密切监测血氧饱和度。
4.2儿童
儿童胸膜炎多由病毒感染（如腺病毒）或支原体感染引起，症状不典型，可能仅表现为发热和腹痛（膈肌刺激）。需避免使用喹诺酮类抗生素（18岁以下禁用）。
4.3孕妇
妊娠期胸膜炎需优先选择对胎儿安全的药物，如结核性胸膜炎用异烟肼、利福平，避免乙胺丁醇（可能致视神经炎）。大量胸腔积液可能压迫子宫，需及时穿刺引流。
4.4免疫抑制人群
艾滋病患者或器官移植受者易合并机会性感染（如肺孢子菌肺炎），胸水培养需包括特殊病原体。此类人群胸膜炎进展快，需早期使用广谱抗生素。
五、治疗原则与预后
5.1对因治疗
结核性胸膜炎需四联抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）至少6个月；细菌性胸膜炎根据药敏选择头孢类或氟喹诺酮类；恶性胸膜炎需针对原发肿瘤治疗（化疗、放疗或手术）。
5.2对症治疗
疼痛管理可用非甾体抗炎药（如布洛芬）；大量胸腔积液导致呼吸困难时，需行胸腔穿刺或置管引流，首次引流量不超过1000ml，避免复张性肺水肿。
5.3预后
感染性胸膜炎经规范治疗预后良好，结核性胸膜炎治愈率>90%，但10%~20%可能遗留胸膜增厚。恶性胸膜炎预后差，中位生存期6~12个月，需多学科综合治疗。
曾强副主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 呼吸科
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