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呼吸衰竭是各种原因致肺通气和（或）换气功能严重障碍，引发气体交换无效，致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留及一系列生理代谢紊乱的临床综合征。病因包括气道、肺组织、胸廓与胸膜、神经肌肉病变等；按血气分析分Ⅰ型（仅缺氧，PaO＜60mmHg，PaCO正常或降低）和Ⅱ型（缺氧伴CO潴留，PaO＜60mmHg，PaCO＞50mmHg），按发病急缓分急性和慢性；临床表现有呼吸困难、发绀、精神神经症状、循环系统表现等；诊断靠血气分析、胸部影像学、肺功能检查；治疗原则为保持呼吸道通畅、氧疗（Ⅰ型高浓度、Ⅱ型低浓度持续）、治疗原发病、机械通气；特殊人群如儿童、老年人、妊娠期女性有不同注意事项。
病因
气道病变：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等，气道狭窄或阻塞可影响通气功能。COPD多见于长期吸烟的中老年人，其气道存在慢性炎症、黏液高分泌等病理改变，导致气流受限；支气管哮喘则与过敏等因素相关，发作时气道痉挛、狭窄。
肺组织病变：肺炎、重度肺结核、肺气肿等可影响肺的换气功能。肺炎多见于各年龄段人群，病原体感染肺组织后，肺泡炎症、渗出，影响气体交换；肺气肿常见于长期吸烟的老年人，肺泡弹性减退，气体交换面积减少。
胸廓与胸膜病变：胸廓畸形、胸腔积液等可影响肺的通气。胸廓畸形可能是先天性的，也可能是幼年时胸廓发育异常导致；胸腔积液可由感染、肿瘤等引起，积液压迫肺组织，限制肺的扩张。
神经肌肉病变：脑血管意外、脊髓病变、重症肌无力等可影响呼吸肌的运动，导致通气不足。脑血管意外多见于有高血压、糖尿病等基础疾病的中老年人，病变影响呼吸中枢；重症肌无力则是自身免疫性疾病，导致神经肌肉接头传递障碍，呼吸肌无力。
分类
按动脉血气分析分类
Ⅰ型呼吸衰竭：仅有缺氧，PaO＜60mmHg，PaCO降低或正常。常见于肺换气功能障碍疾病，如严重肺部感染、间质性肺疾病等。
Ⅱ型呼吸衰竭：既有缺氧，又有二氧化碳潴留，PaO＜60mmHg，同时PaCO＞50mmHg。多由肺通气功能障碍引起，如COPD。
按发病急缓分类
急性呼吸衰竭：起病急骤，如溺水、电击、急性气道阻塞等，短时间内呼吸功能急剧恶化。
慢性呼吸衰竭：多见于慢性呼吸系统疾病，如COPD，病情进展缓慢，机体通过代偿机制可处于相对稳定状态，但在某些诱因下（如呼吸道感染）可急性加重。
临床表现
呼吸困难：是呼吸衰竭最早出现的症状。轻者表现为呼吸费力，重者可出现呼吸窘迫。如COPD患者急性加重时，呼吸困难明显加重。
发绀：是缺氧的典型表现，可见口唇、甲床等部位发绀。但发绀受血红蛋白含量等因素影响，如贫血患者可能发绀不明显。
精神神经症状：缺氧可引起烦躁、定向力障碍、昏迷等；二氧化碳潴留可导致嗜睡、神志恍惚等肺性脑病表现。老年人由于脑功能减退，对缺氧、二氧化碳潴留更敏感，更容易出现精神神经症状。
循环系统表现：早期可出现心动过速，严重缺氧、二氧化碳潴留可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常等。有基础心血管疾病的患者，呼吸衰竭时对循环系统的影响更显著。
诊断
血气分析：是诊断呼吸衰竭的重要依据，如前所述的Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭的血气指标。
胸部影像学检查：如胸部X线、CT等，可帮助明确肺部病变情况，如肺炎患者可见肺部浸润影，COPD患者可见肺气肿改变等。
肺功能检查：对于慢性呼吸系统疾病导致的呼吸衰竭有重要价值，可评估通气功能等，如COPD患者肺功能检查显示持续气流受限。
治疗原则
保持呼吸道通畅：可通过清除呼吸道分泌物、使用支气管扩张剂等方法。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可进行雾化吸入稀释痰液；支气管哮喘患者可使用沙丁胺醇等支气管扩张剂缓解气道痉挛。
氧疗：根据呼吸衰竭的类型调整氧疗浓度。Ⅰ型呼吸衰竭可给予较高浓度（＞35%）吸氧；Ⅱ型呼吸衰竭应给予低浓度（＜35%）持续吸氧，因为Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，主要依靠缺氧刺激外周化学感受器来维持呼吸，若高浓度吸氧，可解除缺氧对呼吸的刺激，导致呼吸抑制，加重二氧化碳潴留。
治疗原发病：如控制肺部感染，根据病原体选用合适的抗生素；对于COPD急性加重，可使用糖皮质激素等治疗。
机械通气：严重呼吸衰竭时需进行机械通气，如气管插管机械通气等，帮助患者改善通气和换气功能。
特殊人群注意事项
儿童：儿童呼吸衰竭多由肺炎等感染性疾病引起，病情变化快，需密切监测生命体征。在氧疗时要注意氧浓度的精确控制，避免高浓度吸氧导致氧中毒等。机械通气时要选择合适的通气模式和参数，遵循儿科安全护理原则，注意管道的固定和护理，防止管道移位、堵塞等。
老年人：老年人呼吸衰竭常合并多种基础疾病，如冠心病、高血压等。在治疗时要综合考虑各基础疾病的情况，氧疗时要缓慢调整氧浓度，密切观察患者的意识、呼吸等变化。用药时要注意药物的相互作用和对肝肾功能的影响，因为老年人肝肾功能减退。
妊娠期女性：妊娠期出现呼吸衰竭需谨慎处理，氧疗要选择对胎儿影响小的方式，治疗原发病时要考虑药物对胎儿的安全性，机械通气时要注意胎儿的情况，必要时需多学科协作治疗。
江文辉主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 呼吸科
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蒋雄斌
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