2025-10-311.2万
心肌缺血的诊断通过病史采集（考虑年龄、性别、生活方式、既往病史及症状特点）、体格检查（观察一般状况、心脏听诊）、实验室检查（血液生化查心肌损伤标志物、血脂、血糖、肝肾功能）、心电图检查（静息心电图、动态心电图）、负荷试验（运动负荷试验、药物负荷试验）、影像学检查（超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉CT造影、冠状动脉造影）来综合判断，各检查从不同方面协助明确心肌缺血的病因、部位、范围等以指导治疗。
一、病史采集
年龄因素：不同年龄段心肌缺血的病因有所差异，儿童时期心肌缺血可能与先天性心脏病等相关，而中老年人群则多与冠状动脉粥样硬化等有关。例如，先天性心脏病患儿可能自幼年时期就出现相关症状或检查异常。
性别因素：绝经前女性心肌缺血的发病率相对低于男性，但绝经后女性发病率上升，与雌激素水平变化有关。
生活方式：长期吸烟、酗酒、高脂饮食、缺乏运动等不良生活方式是心肌缺血的重要危险因素。如长期高脂饮食可导致血脂升高，进而促进动脉粥样硬化的形成，增加心肌缺血的发生风险；缺乏运动的人群往往更容易出现肥胖、代谢紊乱等情况，也与心肌缺血的发生相关。
病史：询问患者既往是否有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，这些疾病都可能影响心血管系统，增加心肌缺血的发生几率。例如，糖尿病患者长期高血糖状态可损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化发展。医生会详细询问患者胸痛、胸闷等症状的特点，包括发作的诱因（如劳累、情绪激动等）、发作的部位、持续时间、缓解方式等。比如，心肌缺血引起的胸痛多为心前区、胸骨后压榨性或闷痛，可放射至左肩、左臂等部位，一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。
二、体格检查
观察患者一般状况，如有无面色苍白、口唇发绀等。进行心脏听诊，可能发现心率、心律异常，如心动过速、心动过缓或心律失常等；心尖部可能闻及收缩期杂音等。
三、实验室检查
血液生化检查：
心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌缺血损伤的重要指标，当心肌缺血导致心肌细胞损伤时，cTn会升高。其中肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）的特异性和敏感性较高。
血脂：包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等，升高的血脂尤其是LDL-C是动脉粥样硬化的重要危险因素，与心肌缺血的发生密切相关。
血糖：检测空腹血糖及糖化血红蛋白（HbA1c），用于评估患者是否存在糖尿病或血糖控制情况，糖尿病是心肌缺血的高危因素。
肝功能、肾功能：部分治疗心肌缺血的药物可能对肝肾功能有影响，通过检查可了解患者肝肾功能基础情况，以评估药物治疗的安全性。
四、心电图检查
静息心电图：是常用的检查方法，约半数心肌缺血患者在静息状态下心电图可无异常，但可发现ST-T改变，如ST段压低、T波低平或倒置等，这些改变提示心肌缺血。但静息心电图正常不能完全排除心肌缺血，因为心肌缺血可能呈发作性，静息时未发作。
动态心电图（Holter）：可连续记录24小时或更长时间的心电图，能捕捉到患者日常活动状态下的心电图变化，对于发现间歇性心肌缺血有重要价值。例如，患者在活动时出现的心肌缺血情况可能在Holter记录中被发现。
五、负荷试验
运动负荷试验：让患者在运动平板或踏车等设备上进行运动，增加心脏负荷，观察运动过程中及运动后心电图的变化。如果运动中出现ST段压低等心肌缺血表现，提示可能存在心肌缺血。但对于老年人、体质较弱或有严重心肺疾病等不能进行剧烈运动的患者，需谨慎选择。
药物负荷试验：对于不能运动的患者，可使用药物如双嘧达莫、腺苷等进行负荷试验，药物通过扩张冠状动脉，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，观察心电图等变化来判断是否存在心肌缺血。
六、影像学检查
超声心动图：可观察心脏结构和功能，通过多巴酚丁胺负荷超声心动图检查，在使用多巴酚丁胺增加心脏负荷时，观察室壁运动情况。如果某一区域室壁运动异常，提示该区域心肌供血不足，存在心肌缺血。例如，冠状动脉左前降支供血区域的室壁运动异常可能提示左前降支相关的心肌缺血。
核素心肌灌注显像：静脉注射放射性核素标记的心肌灌注显像剂，通过仪器检测心肌对显像剂的摄取情况。心肌缺血区域对显像剂的摄取减少，呈现放射性稀疏或缺损区，可明确心肌缺血的部位、范围等。
冠状动脉CT造影（CTA）：通过静脉注射造影剂，利用CT扫描重建冠状动脉图像，可清晰显示冠状动脉的形态、有无狭窄及狭窄的部位、程度等。能够发现冠状动脉的粥样硬化斑块、管腔狭窄等情况，对于诊断心肌缺血的病因有重要意义。
冠状动脉造影：是诊断心肌缺血的“金标准”。通过穿刺周围血管将导管送至冠状动脉开口，注入造影剂，可直接显示冠状动脉的解剖结构及血流情况，明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位和程度等。对于考虑心肌缺血但其他检查不能明确诊断的患者，可进行冠状动脉造影检查以明确病因，并为进一步的治疗（如介入治疗、冠状动脉搭桥术等）提供依据。例如，发现冠状动脉某支血管严重狭窄，即可明确该血管供血区域存在心肌缺血的可能。
方媛副主任医师
西安交通大学第一附属医院 心血管内科
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