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继发性肺结核是成人肺结核最常见类型，由原发感染后潜伏菌繁殖或再次感染引起，有全身及呼吸系统症状、特定影像学表现，通过痰检、PPD试验、胸部影像诊断，以抗结核化疗为主要治疗，需控制传染源、切断传播途径、保护易感人群来预防。
一、定义
继发性肺结核是指在原发性肺结核感染后，潜伏在体内的结核分枝杆菌重新繁殖而发生的肺结核，也可由再次感染结核分枝杆菌引起，是成人肺结核的最常见类型。
二、发病机制
人体初次感染结核分枝杆菌后，结核分枝杆菌可在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，由于抵抗力较强的细胞免疫反应，大部分受感染的肺泡巨噬细胞逐渐形成肉芽肿或钙化，而部分结核分枝杆菌可长期潜伏在体内，当人体免疫力下降时，潜伏的结核分枝杆菌重新繁殖，导致继发性肺结核的发生。
三、临床表现
1.症状
全身症状：常见午后低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等。不同年龄、性别患者表现可能有差异，儿童可能因免疫力相对较低，全身症状相对更明显；女性在生理期等特殊时期，免疫力可能有波动，也可能影响全身症状的表现。生活方式不健康，如长期劳累、营养不良等会使免疫力降低，增加继发性肺结核出现全身症状的风险；有基础病史，如糖尿病等慢性疾病的患者，本身免疫力较差，更容易出现全身症状。
呼吸系统症状：咳嗽、咳痰为常见症状，部分患者有咯血，可表现为痰中带血，若病变累及大血管，可出现大咯血。不同性别患者咳嗽、咳痰等症状表现无明显性别差异，但女性在妊娠等特殊生理状态下，呼吸系统症状可能会因身体负担变化而有所不同。生活方式中吸烟等不良习惯会刺激呼吸道，加重咳嗽、咳痰等症状；有慢性呼吸道病史的患者，发生继发性肺结核时，呼吸系统症状可能更易加重且恢复较慢。
2.体征：取决于病变范围及性质，病变范围较小时可无明显体征，病变范围较大时可出现患侧呼吸运动减弱、叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管肺泡呼吸音或湿啰音等。
四、影像学表现
胸部X线或CT检查可见多种形态的病灶，如浸润性病灶、干酪性病灶、空洞形成、纤维硬结病灶等，不同的影像学表现有助于判断病情的严重程度和病变阶段。例如，浸润性病灶多表现为云絮状阴影；干酪性病灶可呈密度较高、边缘清晰的团块状阴影；空洞形成则可见圆形或椭圆形的透亮区等。
五、诊断
1.痰结核分枝杆菌检查：是确诊继发性肺结核的重要方法，包括痰涂片抗酸染色和痰结核分枝杆菌培养等。痰涂片抗酸染色简便快速，但灵敏度较低；痰结核分枝杆菌培养灵敏度较高，还可进行药物敏感性测定，但所需时间较长。不同年龄患者留取痰标本的难易程度不同，儿童留取痰标本相对困难，可能需要采取特殊的留取方法；对于女性患者，在特殊生理期可能会影响痰标本的留取质量。生活方式中是否配合留取标本等情况会影响痰结核分枝杆菌检查的结果；有基础疾病影响咳痰的患者，痰结核分枝杆菌检查可能会受到干扰。
2.结核菌素试验（PPD试验）：通过皮内注射结核菌素，根据皮肤硬结的大小判断结果。PPD试验阳性仅表示曾感染过结核分枝杆菌，并不一定患继发性肺结核；阴性结果也不能完全排除肺结核，尤其是免疫功能低下的患者。不同年龄人群PPD试验的阳性判断标准可能略有不同，儿童的判断标准与成人有所差异；女性在妊娠期等特殊生理状态下，PPD试验结果可能会受到一定影响，因为孕期身体免疫状态会发生变化。生活方式中是否接触过结核患者等情况会影响PPD试验结果的解读；有免疫抑制病史的患者，PPD试验结果可能不准确。
3.胸部影像学检查：如前所述的X线和CT检查，有助于发现肺部病变的部位、范围和形态等，对继发性肺结核的诊断和鉴别诊断有重要价值。
六、治疗
主要治疗方法为抗结核化学药物治疗，常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。不同年龄患者对药物的耐受性和不良反应可能不同，儿童使用抗结核药物时需特别注意药物的剂量和不良反应；女性在特殊生理期，如妊娠、哺乳期等，使用抗结核药物时要考虑药物对胎儿或婴儿的影响，需在医生指导下谨慎用药。生活方式中是否规律服药、是否注意休息和营养等会影响治疗效果；有基础疾病的患者在使用抗结核药物时，要注意药物之间的相互作用以及对基础疾病的影响。
七、预防
1.控制传染源：早期发现并隔离继发性肺结核患者，对其痰液等进行规范处理，减少结核分枝杆菌的传播。不同年龄、性别患者作为传染源时，其传播风险可能因个人的排菌情况等有所不同，儿童患者如果排菌，因其活动范围和接触人群等因素，传播风险可能需要更严格控制；女性患者在特殊生理状态下，自身抵抗力等可能影响排菌情况和传播风险。
2.切断传播途径：保持室内通风良好，咳嗽、打喷嚏时掩住口鼻，避免随地吐痰等。不同生活方式的人群在切断传播途径方面的依从性不同，例如吸烟者可能在咳嗽时不太注意掩住口鼻等防护措施；有慢性呼吸道疾病的患者，本身呼吸道防御功能可能较弱，更需要注意切断传播途径。
3.保护易感人群：接种卡介苗是预防肺结核的有效措施之一，不同年龄人群接种卡介苗的效果可能有所差异，儿童接种卡介苗后可获得一定的免疫力；对于免疫力低下的人群，如患有艾滋病等疾病的患者，除了接种卡介苗外，还需要采取其他更严格的防护措施。女性在妊娠期等特殊时期，自身免疫力和胎儿的免疫力情况不同，需要根据具体情况采取相应的保护易感人群的措施。
郝绍瑞副主任医师
浙江大学医学院附属第一医院 感染病科
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