2025-10-311.1万
心衰的临床表现包括症状（呼吸困难、乏力疲倦、水肿等）和体征（肺部体征、颈静脉怒张等）；实验室检查有利钠肽类（BNP、NT-proBNP）及心肌损伤标志物（cTn）；影像学检查中超声心动图可评估心脏结构和功能，胸部X线可看心影等；其他检查有运动耐量试验评估运动耐量，不同年龄、性别等因素会影响各项检查结果及判断。
一、临床表现
1.症状方面
呼吸困难：是左心衰竭最常见和重要的症状。早期可能表现为劳力性呼吸困难，即患者在进行体力活动时出现呼吸困难，休息后可缓解；随着病情进展，可出现夜间阵发性呼吸困难，患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快；严重时可出现端坐呼吸，患者不能平卧，需采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难。右心衰竭时，呼吸困难主要是体循环淤血导致肺淤血减轻，但右心衰竭多由左心衰竭发展而来，所以也会有呼吸困难表现，同时还伴有腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等胃肠道淤血症状。
乏力、疲倦：由于心输出量降低，组织灌注不足，骨骼肌供血供氧减少，患者常感到乏力、疲倦，活动耐力下降，这在各型心衰中都较为常见，无论年龄、性别，只要有心衰都会出现此症状，与心衰时心脏泵血功能减退，无法满足机体代谢需求有关。
水肿：右心衰竭时较明显，多表现为对称性、凹陷性水肿，可从足部开始，逐渐向上蔓延至全身。其发生机制主要是体循环淤血，毛细血管静水压升高，组织液生成增多而回流减少。对于不同年龄人群，儿童心衰出现水肿可能提示病情较重，需及时评估；老年患者水肿可能与心功能减退导致的水钠潴留及下肢静脉回流不畅等多种因素有关。女性患者在月经周期等特殊时期可能因激素变化影响水钠代谢，进而影响水肿表现。
2.体征方面
肺部体征：左心衰竭患者肺部可闻及湿性啰音，与肺淤血有关，啰音可从局限于肺底部直至全肺。若病情较重，还可出现哮鸣音。右心衰竭患者可有颈静脉怒张，是右心衰竭的主要体征之一，表现为颈静脉搏动增强、充盈、怒张，其程度与右心衰竭程度相关；肝-颈静脉反流征阳性，即按压患者肝脏时，颈静脉怒张更明显，这是因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压升高所致；还有肝大且有压痛，长期右心衰竭可导致心源性肝硬化，出现肝质地变硬等表现。
二、实验室检查
1.利钠肽类
脑钠肽（BNP）及N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：BNP主要由心室肌细胞合成和分泌，当心室壁张力增加时，BNP分泌增加。心衰时，心室容量负荷或压力负荷增加，心室肌受到牵拉，BNP和NT-proBNP分泌明显增多。NT-proBNP的半衰期比BNP长，更稳定。一般来说，BNP＜100pg/mL，NT-proBNP＜300pg/mL时，不支持心衰的诊断；而BNP＞400pg/mL，NT-proBNP＞1500pg/mL时，支持心衰的诊断。但需要注意，年龄是影响利钠肽水平的重要因素，老年人基础利钠肽水平可能会升高，所以在判断时要结合年龄等因素。例如，75岁以上的老年人，NT-proBNP＞4500pg/mL才支持心衰诊断，而50-75岁之间的人，NT-proBNP＞1800pg/mL支持心衰诊断，＜50岁的人，NT-proBNP＞450pg/mL支持心衰诊断。
2.心肌损伤标志物
肌钙蛋白（cTn）：虽然心衰本身一般不引起心肌损伤标志物升高，但如果心衰患者合并有急性冠状动脉综合征等心肌缺血情况时，可出现cTn升高。cTn包括cTnT和cTnI，其升高提示心肌细胞受损。对于不同性别患者，cTn的诊断意义无明显性别差异，但在评估心衰患者是否合并心肌缺血等情况时具有重要价值。在儿童心衰中，若怀疑有心肌损伤导致的心衰，也可检测cTn，不过儿童的正常参考值与成人有所不同，需要依据儿童的参考范围来判断。
三、影像学检查
1.超声心动图
心脏结构评估：可以准确测量心脏各腔室的大小，如左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心房内径等。正常成年人左心室舒张末期内径一般＜55mm，左心房内径＜40mm。心衰患者常出现心室扩大，左心室射血分数（LVEF）降低。LVEF是评估心脏收缩功能的重要指标，正常LVEF≥50%，心衰患者LVEF通常＜50%。超声心动图还能评估心脏瓣膜的结构和功能，比如是否存在瓣膜关闭不全或狭窄等情况，这些瓣膜病变可能导致心衰。对于不同年龄人群，儿童的心脏结构和功能指标参考范围与成人不同，需要依据儿童超声心动图的正常参考值来判断。女性患者若有瓣膜相关疾病史，超声心动图检查更有助于发现可能导致心衰的瓣膜病变。
心脏功能评估：通过多普勒超声可以计算心脏的射血分数、心输出量等指标，准确评估心脏的收缩功能和舒张功能。舒张功能不全时，早期可能仅有舒张功能指标异常，如E/A比值（二尖瓣血流频谱E峰与A峰的比值）异常，正常E/A＞1，舒张功能不全时E/A＜1。
2.胸部X线检查
心影大小及形态：可发现心影增大，根据心影增大的形态可初步判断是全心衰还是左心或右心衰竭。例如，左心衰竭时可出现肺淤血表现，肺门阴影增大，肺纹理增多，KerleyB线等，KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现。右心衰竭时可出现上腔静脉增宽，胸腔积液等表现。对于不同年龄患者，儿童心衰时胸部X线表现可能有其特点，如心影增大相对更明显等情况；老年患者可能同时合并有肺部其他基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病等，胸部X线表现可能会相互干扰，需要仔细鉴别。
四、其他检查
1.运动耐量试验
通过运动平板试验或6分钟步行试验等评估患者的运动耐量。6分钟步行试验是让患者在平直走廊里尽可能快地行走，测量6分钟内行走的距离。一般来说，6分钟步行距离＜150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，＞450m为轻度心衰。运动耐量试验对于评估心衰患者的功能状态、预后等有重要意义。不同年龄、性别患者的运动耐量参考值不同，儿童的6分钟步行距离参考值与成人不同，需要根据儿童的生长发育阶段来确定；女性患者若有运动相关的基础疾病，如关节炎等，可能会影响运动耐量试验结果，需要综合考虑。
方媛副主任医师
西安交通大学第一附属医院 心血管内科
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