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心肌梗死是冠状动脉供血急剧减少或中断致心肌严重持久缺血坏死，病因主要为冠状动脉粥样硬化，先兆有前驱症状，症状包括疼痛等多方面，诊断依据有心电图和血清心肌坏死标志物，治疗原则包括一般治疗等多方面，预后与多种因素有关，年龄、性别、生活方式和病史对其有影响，应针对性采取措施降低发病风险等。
发病机制
冠状动脉粥样硬化是最基本的病因，粥样斑块破裂、出血，局部血栓形成，导致冠状动脉血管腔急性闭塞，使心肌得不到血液灌注而发生心肌梗死。此外，休克、脱水、出血、严重心律失常等情况引起心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，使左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足，也可引发心肌梗死。
临床表现
先兆表现：部分患者在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。
症状
疼痛：是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。部分患者疼痛位于上腹部，易被误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，持续约1周。
胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气也不少见。重症者可发生呃逆。
心律失常：多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（R在T波上），常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。
低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于约20%的患者，主要是心源性休克，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者还有血容量不足的因素参与。
心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%～48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
诊断依据
心电图：特征性改变为新出现Q波伴ST段弓背抬高和T波倒置。动态演变可分为超急性期、急性期、亚急性期和慢性期。
血清心肌坏死标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌梗死的重要指标。肌钙蛋白在起病3～4小时后升高，CK-MB在起病后4小时内增高。
治疗原则
一般治疗：包括监测生命体征、卧床休息、保持环境安静、吸氧等。
解除疼痛：可选用吗啡或哌替啶等药物。
再灌注心肌：发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可降低死亡率，改善预后。常用方法有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、溶栓治疗等。
消除心律失常：根据心律失常的类型选用相应的抗心律失常药物，如出现室性期前收缩或室性心动过速，可用利多卡因；发生心室颤动时，应立即进行电除颤。
控制休克：补充血容量、应用升压药物、血管扩张剂等纠正休克。
治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺等正性肌力药。
预后
心肌梗死的预后与梗死范围的大小、侧支循环建立的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般为30%左右，采用监护治疗后降至15%左右，采用溶栓疗法后再降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%左右。死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率极高。非ST段抬高型心肌梗死的近期预后虽佳，但长期预后则较差，可由于相关冠状动脉闭塞发展为ST段抬高型心肌梗死或猝死。
年龄、性别、生活方式和病史的影响及应对
年龄：多见于40岁以上的中老年人，但近年来发病年龄有年轻化趋势。随着年龄增长，冠状动脉粥样硬化的发生率增加，血管弹性下降等，使心肌梗死的发病风险升高。对于老年人，应更加密切关注心血管健康，定期体检，早期发现冠状动脉粥样硬化等问题并积极干预。
性别：男性发病多于女性，可能与男性的生活方式、激素水平等因素有关。男性往往承受更大的工作和生活压力，不良生活方式（如吸烟、酗酒等）的发生率相对较高，这些因素都增加了心肌梗死的发病风险。女性在绝经后发病风险增加，因此绝经后的女性更应注重心血管健康的维护，如保持健康的生活方式、定期检查等。
生活方式：吸烟会损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化的形成；酗酒可导致血压升高、血脂紊乱等，增加心肌梗死风险；缺乏运动、高热量饮食、肥胖等不良生活方式都会使患心肌梗死的风险升高。应倡导健康的生活方式，如戒烟限酒、适量运动、保持均衡饮食、控制体重等，以降低心肌梗死的发病风险。
病史：有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病的患者，患心肌梗死的概率明显高于无这些病史的人群。高血压可使血管承受过高压力，损伤血管内膜；糖尿病会导致代谢紊乱，影响血管和神经；高脂血症会使血脂在血管壁沉积，形成粥样斑块。对于有这些基础疾病的患者，应积极控制血压、血糖、血脂，严格遵循医嘱进行治疗，定期复查，将相关指标控制在目标范围内，以减少心肌梗死的发生风险。
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王晓莉
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