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下壁心肌梗死是冠状动脉供血下壁区域的血管堵塞致该区域心肌缺血坏死的心血管病，解剖上主要由右冠状动脉或左回旋支供血，发病机制与斑块破裂血栓形成、血流动力学改变有关，临床表现有胸痛等症状及相应体征，诊断靠心电图、心肌坏死标志物检测、冠状动脉造影，治疗包括再灌注治疗和药物治疗，预后与多种因素有关，可通过生活方式调整和控制基础疾病预防，特殊人群需特别关注。
一、解剖基础
心脏的下壁主要由右冠状动脉供血，少部分情况也可由左回旋支供血。右冠状动脉起源于主动脉根部的右冠状动脉窦，走行于右房室沟内，沿途发出分支供应右心房、右心室前壁一小部分、室间隔后1/3以及心脏下壁等区域。左回旋支起源于主动脉根部的左冠状动脉窦，走行于左房室沟内，主要供应左心房、左心室侧壁、后壁以及心脏下壁等区域。
二、发病机制
1.斑块破裂与血栓形成：冠状动脉粥样硬化是最常见的病因，动脉粥样硬化斑块破裂后，血小板在局部聚集，激活凝血系统，形成血栓，阻塞冠状动脉血管，使得血流中断，相应的心肌组织得不到血液供应，从而发生心肌梗死。例如，研究发现，在急性心肌梗死患者的冠状动脉内存在破裂的粥样硬化斑块以及血栓栓塞的证据。
2.血流动力学改变：严重的低血压、休克等情况可导致冠状动脉灌注压急剧下降，使原本存在粥样硬化狭窄的冠状动脉无法满足心肌的血液需求，也可诱发下壁心肌梗死。比如，大量失血引起的休克状态下，心脏灌注不足易引发心肌梗死。
三、临床表现
1.症状
胸痛：多表现为胸骨后或心前区的压榨性、闷痛或绞痛，疼痛可向左肩部、背部、上腹部放射，疼痛持续时间较长，一般超过30分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解。老年患者、糖尿病患者等可能疼痛症状不典型，可表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐等类似消化道疾病的症状。
全身症状：可出现发热，一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约1周。还可有心动过速、白细胞增高、血沉增快等表现，这是由于坏死物质吸收引起的全身反应。
胃肠道症状：下壁心肌梗死时，坏死心肌刺激迷走神经，加上心排血量降低，组织灌注不足等，可引起恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，尤其是下壁心肌梗死累及膈面时，更容易出现这些表现。
2.体征
心率和血压改变：患者可出现心率增快或减慢，血压可降低，严重时可出现休克表现，如皮肤苍白、湿冷、尿量减少等。
心脏体征：心尖区第一心音减弱，可闻及第三心音或第四心音奔马律。如果并发乳头肌功能失调或断裂，可在心尖区闻及粗糙的收缩期杂音。
四、诊断方法
1.心电图检查：是诊断下壁心肌梗死的重要手段。下壁心肌梗死时，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置等典型的心电图改变。随着病情的演变，ST段抬高可逐渐回落，T波可发生相应的动态变化。
2.心肌坏死标志物检测：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断心肌梗死的特异性标志物。心肌梗死发生后，CK-MB一般在发病3-8小时升高，10-24小时达到高峰，3-4天恢复正常；肌钙蛋白一般在发病3-4小时升高，10-24小时达到高峰，可持续7-10天甚至更长时间。这些标志物的升高程度与心肌梗死的范围呈正相关。
3.冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可以直接观察冠状动脉血管的形态、狭窄程度和部位，明确是否存在冠状动脉堵塞以及堵塞的具体情况，对于诊断下壁心肌梗死并指导治疗具有重要意义。例如，可以清晰看到右冠状动脉或左回旋支是否存在狭窄、闭塞等病变。
五、治疗原则
1.再灌注治疗
溶栓治疗：在发病12小时内，若无溶栓禁忌证，可考虑溶栓治疗，通过使用溶栓药物溶解血栓，使堵塞的冠状动脉再通。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶等。但溶栓治疗有一定的出血风险等并发症。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于发病12小时内的下壁心肌梗死患者，尤其是症状发作12小时内仍有持续胸痛、ST段抬高的患者，可考虑行PCI术，通过球囊扩张开通堵塞的血管，并可根据情况放置支架，恢复心肌的血液灌注。
2.药物治疗
抗血小板治疗：常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等，通过抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成和血管再闭塞。
抗凝治疗：对于溶栓治疗或PCI术后的患者，常需要使用抗凝药物，如普通肝素、低分子肝素等，以预防血栓形成。
β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血区的氧供需失衡，缩小梗死面积，降低心律失常的发生风险。但对于心率过慢、血压过低、重度房室传导阻滞等患者应慎用。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、缬沙坦等，可改善心室重构，降低心力衰竭的发生风险，尤其适用于伴有心力衰竭、高血压等情况的患者，但在急性心肌梗死早期，若患者存在低血压、严重肾功能不全等情况应慎用。
六、预后及预防
1.预后
下壁心肌梗死的预后与梗死面积的大小、治疗是否及时有效以及是否有并发症等因素有关。如果梗死面积较小，治疗及时，没有严重并发症，患者预后相对较好；如果梗死面积大，出现严重并发症如心源性休克、严重心律失常等，预后较差，死亡率较高。
2.预防
生活方式调整
合理饮食：控制脂肪、胆固醇的摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄取，多吃蔬菜、水果、全谷类食物等。例如，每日膳食中脂肪摄入量应控制在总热量的25%以下，胆固醇摄入量应小于300mg/d。
适量运动：根据自身情况进行适度的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周至少150分钟的中等强度有氧运动。运动可以帮助控制体重、降低血压、调节血脂等，从而减少心血管疾病的发生风险。
戒烟限酒：吸烟是冠心病的重要危险因素，应坚决戒烟；限制饮酒量，男性每日饮酒酒精量不超过25g，女性不超过15g。
控制基础疾病
高血压：积极控制血压，将血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，应将血压控制在130/80mmHg以下。可通过生活方式调整和药物治疗等控制血压。
糖尿病：严格控制血糖，使血糖达到理想水平，包括饮食控制、运动锻炼和药物治疗等。良好的血糖控制可以减少糖尿病相关的并发症，降低心血管疾病的发生风险。
高血脂：对于血脂异常的患者，应根据血脂水平选择合适的降脂药物进行治疗，使血脂达标。例如，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应控制在2.6mmol/L以下，对于高危患者应控制在1.8mmol/L以下。
特殊人群方面，老年患者身体机能下降，对下壁心肌梗死的耐受性较差，应更加密切监测病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症；女性患者在更年期前后由于激素水平变化等因素，心血管疾病风险增加，应更加注重生活方式的调整和基础疾病的控制；糖尿病患者发生下壁心肌梗死的风险较高，需要严格控制血糖，同时注意预防低血糖等情况；有家族冠心病病史的人群属于高危人群，应更早开始进行心血管健康的管理，定期进行体检，包括心电图、血脂、血糖等检查，以便早期发现问题并干预。
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王晓莉
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