什么是充血性心力衰竭

充血性心力衰竭是心脏收缩和（或）舒张功能障碍致循环功能障碍的综合征，病因包括基础心脏疾病及诱发因素，病理生理有代偿和失代偿机制，临床表现分左、右心衰竭，诊断靠病史、体格检查及辅助检查，治疗有一般、药物及非药物治疗，需积极治疗基础疾病、避免诱发因素来预防。

一、定义

充血性心力衰竭是指心脏在收缩和（或）舒张功能发生障碍时，已无法将静脉回心血量充分排出心脏，致使静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引发的以循环功能障碍为主的综合征。多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。

二、病因

1.基础心脏疾病

冠心病：是引起充血性心力衰竭的常见病因之一，冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧，长期可使心肌受损，影响心脏的收缩和舒张功能。在不同年龄段人群中，冠心病的发病率不同，随着年龄增长，发病风险增加。男性相对女性在冠心病及后续引发的充血性心力衰竭方面发病风险可能略高，有长期吸烟、高脂饮食等不良生活方式的人群，患冠心病进而发展为充血性心力衰竭的风险更高。

心肌病：包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。扩张型心肌病病因尚不十分明确，可能与遗传、感染、中毒等因素有关，各年龄段均可发病；肥厚型心肌病多为遗传因素导致，青少年时期可能就会出现相关表现，随着年龄增长病情可能逐渐加重。

心脏瓣膜病：如风湿性心脏病引起的瓣膜病变，会影响心脏瓣膜的正常开闭功能，长期可导致心脏负荷过重，引发心力衰竭。不同年龄阶段患心脏瓣膜病的原因有所不同，儿童时期可能因先天性瓣膜发育异常等，成年人多因风湿热等疾病累及瓣膜。

2.诱发因素

感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。细菌、病毒等感染可加重心脏负担，影响心肌功能。尤其在老年人群中，机体免疫力相对较低，更容易发生感染从而诱发充血性心力衰竭。

心律失常：快速性心律失常如心房颤动等，可使心脏舒张期充盈不足，心排血量降低；严重缓慢性心律失常则会导致心脏输出量减少，都可能诱发充血性心力衰竭。不同年龄人群心律失常的类型及发生率有所差异，老年人中心房颤动相对常见。

体力活动过度或情绪激动：过度的体力活动会增加心脏负荷，情绪激动可使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，加重心脏负担，从而诱发心力衰竭。各年龄段人群都可能因这些因素诱发，但对于本身心脏功能已略有减退的人群，影响更明显。

妊娠和分娩：妊娠后期孕妇心脏负荷明显加重，分娩时产妇的用力等情况也会增加心脏负担，容易诱发心力衰竭，尤其对于有基础心脏疾病的孕妇风险更高。

三、病理生理

1.代偿机制

Frank-Starling机制：增加心脏的前负荷，使心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量。但长期过度的前负荷增加会导致心肌肥厚等改变。

神经体液机制：交感神经系统激活，去甲肾上腺素分泌增加，使心率加快、心肌收缩力增强，外周血管收缩，以维持血压和组织灌注，但长期激活会加重心肌损伤；肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致水钠潴留，增加血容量，加重心脏负荷，但同时也会促进心肌纤维化等。

2.失代偿机制

心肌损害和心脏负荷过重持续存在时，心肌肥厚和心肌重构不断进展，心肌收缩力逐渐减退，心排血量进一步降低，而心室舒张末期压力升高，肺循环和（或）体循环淤血进行性加重，最终导致充血性心力衰竭的症状进行性恶化。

四、临床表现

1.左心衰竭

呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状，早期表现为劳力性呼吸困难，随着病情进展可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。这是因为肺淤血使肺顺应性降低，影响气体交换，劳力时回心血量增加，肺淤血加重；夜间平卧时回心血量增多，且膈肌上抬，肺活量减少，从而出现呼吸困难表现。

咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点；急性左心衰竭时可出现粉红色泡沫样痰，是由于肺泡和支气管黏膜毛细血管破裂所致。

乏力、疲倦、头晕、心慌：是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致。不同年龄人群表现可能有所不同，老年人可能更易出现疲倦、头晕等非特异性症状，而活动量较大的人群心慌等表现可能更明显。

2.右心衰竭

消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等，这是右心衰竭较早出现的症状。对于不同年龄人群，老年人可能因同时合并其他消化系统疾病而容易被忽视，儿童则可能表现为喂养困难等。

水肿：体静脉淤血导致下肢水肿，多从足部开始，向上蔓延，呈对称性、凹陷性。严重时可出现全身性水肿，伴有胸腔积液、腹腔积液等。

颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的主要体征，肝-颈静脉反流征阳性更具特征性。

五、诊断

1.病史采集：详细询问患者的基础疾病史、症状出现的时间及特点等。比如了解患者是否有冠心病病史、症状出现是逐渐加重还是突然发生等。

2.体格检查：检查心率、心律、肺部啰音、肝脾大小、水肿等情况。例如听诊肺部有无湿啰音判断肺淤血情况，触诊肝脏大小等判断肝脏淤血情况。

3.辅助检查

实验室检查：脑钠肽（BNP）及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）测定对心力衰竭的诊断、鉴别诊断及预后评估有重要价值，BNP升高提示存在心力衰竭可能。

影像学检查：超声心动图是诊断心力衰竭最常用的重要检查方法，可测定心脏的收缩和舒张功能指标，如左心室射血分数（LVEF）等，LVEF降低是收缩性心力衰竭的重要诊断标准；胸部X线检查可显示心脏大小及肺淤血情况等。

六、治疗原则（仅提及相关治疗方向，不涉及具体用药剂量等）

1.一般治疗

休息：限制体力活动，保证充足睡眠，减轻心脏负荷。对于不同年龄人群，休息的方式和程度有所调整，儿童需要保证足够的休息时间促进身体恢复，老年人则要根据自身情况适当安排休息与活动。

限盐：限制钠盐摄入，减少水钠潴留，减轻心脏负荷。根据患者病情调整限盐程度，一般建议每日钠盐摄入量限制在一定范围内。

2.药物治疗方向

利尿剂：通过促进钠水排泄，减轻心脏前负荷，缓解水肿等症状。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：可改善心室重构，延缓心力衰竭进展。

β受体拮抗剂：可抑制交感神经激活，改善心肌重构，但需要在患者病情稳定时从小剂量开始使用。

3.非药物治疗

心脏再同步化治疗（CRT）：适用于心脏不同步的患者，可改善心脏收缩功能。

植入型心律转复除颤器（ICD）：对于有发生恶性心律失常风险的患者，可预防猝死，改善预后。

七、预防

1.积极治疗基础疾病：对于有冠心病、心肌病、心脏瓣膜病等基础疾病的患者，应积极治疗，控制病情进展，定期复查，遵医嘱调整治疗方案。比如冠心病患者要规范治疗，控制血脂、血压等危险因素。

2.避免诱发因素

预防感染：注意保暖，避免去人员密集场所，根据天气变化及时增减衣物，尤其是老年人和儿童更容易受感染影响。

合理安排体力活动和情绪：避免过度劳累和情绪激动，保持心态平和。不同年龄人群根据自身身体状况合理安排活动量，儿童避免过度玩耍疲劳，老年人避免剧烈运动和过度生气等。

妊娠和分娩期保健：有基础心脏疾病的孕妇要加强孕期保健，密切监测心脏功能，分娩时要在医生的密切监护下进行，降低心力衰竭的发生风险。