2025-10-311.9万
脑梗塞的治疗包括急性期治疗、一般支持治疗、并发症防治和康复治疗。急性期可进行静脉溶栓、血管内治疗（动脉溶栓、机械取栓）、抗血小板治疗、控制血压血糖；一般支持治疗包括保持呼吸与氧供、维持水电解质平衡；并发症防治有脑水肿、肺炎、深静脉血栓形成的相应措施；康复治疗包括早期康复介入和长期康复管理，早期康复在病情稳定后尽早开展，长期康复有家庭和社区康复。
一、急性期治疗
（一）静脉溶栓
1.适用情况：对于发病4.5小时内的缺血性脑梗塞患者，若符合静脉溶栓适应证且无禁忌证，可考虑使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等进行静脉溶栓。研究表明，静脉溶栓能够显著改善患者预后，使血管再通，降低残疾率和死亡率。例如，多项临床研究显示，rt-PA静脉溶栓可使约30%的患者神经功能得到显著改善。
2.禁忌证：包括既往有颅内出血史、近3个月有重大头颅外伤史、近3周有胃肠或泌尿系统出血史、近2周内进行过大的外科手术、血压过高（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）等。
（二）血管内治疗
1.动脉溶栓：对于发病6小时内的适合患者，可考虑动脉溶栓。其原理是通过动脉途径将溶栓药物直接注入脑梗塞血管局部，使血管再通。与静脉溶栓相比，动脉溶栓可以更精准地将药物输送到病变血管，但操作相对复杂，有一定的血管穿刺相关风险。
2.机械取栓：对于大血管闭塞导致的脑梗塞，发病6-24小时内的适合患者可进行机械取栓治疗。例如，在大型临床试验中，机械取栓能够明显提高血管再通率，改善患者的临床预后，使更多患者获得良好的功能结局。
（三）抗血小板治疗
1.药物选择：常用药物有阿司匹林等。一般在患者病情稳定后尽早开始抗血小板治疗。阿司匹林可以抑制血小板聚集，预防血栓进一步形成。例如，大量临床研究证实，脑梗塞患者使用阿司匹林能够降低复发风险，其作用机制是通过抑制环氧化酶，减少血栓素A2的生成，从而抑制血小板活化和聚集。
2.禁忌证与注意事项：对阿司匹林过敏者禁用。在使用过程中需注意观察患者是否有出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、消化道出血等。对于老年患者，要密切监测肝肾功能和出血风险。
（四）控制血压
1.血压管理目标：脑梗塞急性期血压应进行合理控制。一般来说，如果收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，可考虑适度降压；如果收缩压在180-220mmHg或舒张压在100-120mmHg之间，可先进行密切监测，暂不急于降压；如果患者没有低血压等禁忌证，平均动脉压降低不宜超过25%。例如，过度降压可能导致脑灌注不足，加重脑梗塞病情，而血压过高又会增加再出血风险（如合并脑出血转化时）。
2.特殊人群：对于老年患者，血压控制应更加谨慎，要缓慢降压，避免血压波动过大。同时，要考虑患者的基础血压情况和合并症，如合并糖尿病、慢性肾病等，需根据具体情况调整血压控制目标。
（五）控制血糖
1.血糖管理目标：脑梗塞患者急性期高血糖较为常见，高血糖会加重脑损伤。一般将血糖控制在7.8-10mmol/L较为合适。如果血糖过高（＞10mmol/L），可考虑使用胰岛素进行降糖治疗。研究表明，严格控制血糖在合理范围有助于改善患者预后，降低并发症发生率。
2.特殊人群：对于糖尿病患者，在控制血糖过程中要注意避免低血糖的发生，因为低血糖同样会对脑梗塞患者的预后产生不良影响。要根据患者的血糖监测情况，个体化调整降糖方案，密切关注患者的意识状态、生命体征等，防止低血糖事件的发生。
二、一般支持治疗
（一）呼吸与氧供
1.保持呼吸道通畅：对于意识障碍的患者，要及时清理呼吸道分泌物，防止误吸。可采用侧卧体位，必要时放置口咽通气管或进行气管插管，以保证患者呼吸通畅，维持良好的氧供。
2.氧疗：根据患者血氧饱和度情况给予氧疗。一般将血氧饱和度维持在94%-98%。对于有低氧血症的患者，通过鼻导管或面罩吸氧等方式纠正缺氧状态。例如，脑梗塞患者由于脑组织缺血缺氧，及时纠正氧供不足有助于保护脑组织，减轻脑损伤。
（二）维持水电解质平衡
1.液体管理：根据患者的意识状态、吞咽功能、出入量等情况进行液体管理。一般每日补液量约为1500-2000ml，要注意避免过多补液导致脑水肿加重，同时也要防止补液不足引起血液浓缩。
2.电解质监测与纠正：定期监测血钾、血钠、血氯等电解质水平，及时纠正电解质紊乱。例如，低钠血症会加重脑水肿，高钠血症会导致细胞脱水等，都需要根据具体情况进行针对性纠正。
三、并发症防治
（一）脑水肿
1.脱水降颅压：对于有明显脑水肿的患者，可使用甘露醇等脱水剂。甘露醇通过提高血浆渗透压，使脑组织中的水分向血管内转移，从而减轻脑水肿。一般成人每次可静脉滴注20%甘露醇125-250ml，每6-8小时一次。但要注意甘露醇的肾毒性等不良反应，对于老年患者和肾功能不全者要谨慎使用，并密切监测肾功能。
2.糖皮质激素：对于严重脑水肿患者，在使用脱水剂的基础上，可短期谨慎使用糖皮质激素，如地塞米松等，但要注意其可能带来的感染等并发症风险。
（二）肺炎
1.预防措施：对于卧床患者，要定期翻身、拍背，促进痰液排出。鼓励患者咳嗽、咳痰，对于有意识障碍或吞咽困难的患者，要防止误吸。
2.治疗：如果发生肺炎，要根据病原菌情况选用合适的抗生素进行治疗。例如，对于社区获得性肺炎，常见病原菌有肺炎链球菌等，可选用青霉素类或头孢菌素类抗生素；对于医院获得性肺炎，要考虑耐药菌感染可能，选用相应的敏感抗生素。
（三）深静脉血栓形成
1.预防措施：对于卧床的脑梗塞患者，要早期进行肢体活动，如被动活动下肢等。可使用足底静脉泵、间歇气压压迫装置等物理方法预防深静脉血栓形成。对于有高风险的患者，可考虑使用低分子肝素等抗凝药物进行预防，但要注意出血风险。
2.治疗：如果发生深静脉血栓形成，要根据病情进行评估，轻者可采用抗凝治疗，重者可能需要进行溶栓或取栓等治疗，但要谨慎操作，避免血栓脱落导致肺栓塞等严重并发症。
四、康复治疗
（一）早期康复介入
1.康复时机：在脑梗塞患者病情稳定后，尽早开始康复治疗。一般发病48小时后，只要患者生命体征稳定、神经系统症状不再进展，就可开始康复评估和治疗。早期康复包括良肢位摆放、关节活动度训练、呼吸训练等。例如，良肢位摆放可以预防关节挛缩和畸形，早期关节活动度训练有助于保持肢体的运动功能。
2.康复方式：根据患者的具体情况制定个体化康复方案，可采用物理治疗（如运动疗法、电刺激疗法等）、作业治疗、言语治疗等多种康复手段。对于存在言语障碍的患者，要进行针对性的言语康复训练；对于存在肢体运动障碍的患者，要进行运动功能康复训练，逐步提高患者的自理能力和运动功能。
（二）长期康复管理
1.家庭康复：患者出院后，家属要协助患者继续进行康复训练，如肢体的主动和被动运动、日常生活活动能力训练等。要定期带患者到康复机构进行复诊，根据患者康复情况调整康复方案。
2.社区康复：社区要为脑梗塞康复患者提供相应的康复支持，如社区康复训练场所、康复指导等。通过社区康复管理，帮助患者持续恢复功能，提高生活质量，降低残疾率，促进患者回归社会。
郝勇副主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院 神经内科
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