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直肠癌分期常用TNM分期系统,T分T1-T4,N分N0-N2,M分M0-M1,不同分期临床意义和影响不同,对治疗方案选择有指导作用,评估方法包括直肠指诊、结肠镜、盆腔MRI、CT等检查。
一、直肠癌分期的常用方法——TNM分期系统
1.T分期:根据肿瘤侵犯直肠壁的深度来划分
T1:肿瘤侵犯到直肠黏膜下层。
T2:肿瘤侵犯到直肠肌层。
T3:肿瘤穿透肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的直肠旁组织。
T4:肿瘤直接侵犯其他器官或结构,如膀胱、子宫、前列腺等。
2.N分期:表示区域淋巴结转移情况
N0:区域淋巴结无转移。
N1:有1-3个区域淋巴结转移。
N2:有4个及以上区域淋巴结转移。
3.M分期:表示远处转移情况
M0:无远处转移。
M1:有远处转移,又可分为M1a(转移至单个远处器官或部位)和M1b(转移至多个远处器官或部位)。
二、不同分期的临床意义及相关影响
1.早期直肠癌(Ⅰ期,T1-2N0M0等)
患者预后相对较好,通过手术治疗有可能达到根治的效果,5年生存率较高。此时肿瘤侵犯深度较浅,未发生淋巴结转移和远处转移,手术切除范围相对局限,对患者的创伤相对较小,术后恢复相对较快。对于年轻患者,身体状况较好的情况下,手术治疗是主要的治疗手段。而老年患者则需要充分评估其心肺功能等全身状况,以确定能否耐受手术。
2.进展期直肠癌(Ⅱ期、Ⅲ期等)
Ⅱ期:T3-4N0M0,肿瘤侵犯深度较深,但无区域淋巴结转移。患者的预后较Ⅰ期稍差,手术是主要治疗方式,术后可能需要辅助化疗等综合治疗来降低复发风险。对于有基础疾病如糖尿病、高血压的患者,在围手术期需要积极控制基础疾病,以提高手术安全性。
Ⅲ期:任何T伴N1-2M0,存在区域淋巴结转移。患者复发转移的风险较高,手术联合术后辅助化疗、放疗等综合治疗是主要的治疗模式。对于女性患者,在考虑放疗等治疗时,要注意对生殖系统的影响;对于老年患者,要关注化疗药物对其肝肾功能等的影响,选择合适的化疗方案及剂量。
3.晚期直肠癌(Ⅳ期,M1)
患者预后较差,治疗以综合治疗为主,包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等,目的是延长患者生存期,改善生活质量。此时患者全身状况往往较差,需要充分考虑患者的营养状况、器官功能等,选择相对温和但有效的治疗方案。对于有骨转移等引起疼痛的患者,需要采取相应的止痛等对症支持治疗来提高患者舒适度。
三、分期对治疗方案选择的指导作用
1.手术治疗
Ⅰ期直肠癌通常可行根治性手术切除,如局部切除术等。
Ⅱ期、Ⅲ期直肠癌多需行根治性切除术,切除范围包括肿瘤及周围足够的正常组织和区域淋巴结。
Ⅳ期直肠癌一般先考虑新辅助治疗等降期后再评估能否手术,若无法手术则以非手术治疗为主。
2.辅助治疗
Ⅱ期、Ⅲ期直肠癌术后多需要辅助化疗,Ⅲ期患者有时还需要辅助放疗。
Ⅳ期直肠癌根据具体情况选择化疗、靶向治疗等,如存在驱动基因异常的患者可考虑靶向治疗。
四、分期的评估方法
1.影像学检查
直肠指诊:简单易行,可初步了解肿瘤的部位、大小、距肛缘的距离等,但对于肿瘤侵犯深度等的判断有一定局限性。对于不同年龄的患者,直肠指诊的操作要根据患者的身体状况适当调整力度等。
结肠镜检查:可以直接观察肿瘤的形态、部位,并可取组织进行病理活检,明确病理类型,同时有助于判断肿瘤在肠腔内的范围。对于儿童患者,由于其肠道特点,需要选择合适型号的结肠镜,操作时要更加轻柔。
盆腔磁共振成像(MRI):能较为准确地判断肿瘤侵犯肠壁的深度、区域淋巴结转移情况等,对直肠癌分期有重要价值。对于老年患者,要注意其是否有金属植入物等影响MRI检查的情况。
CT检查:有助于评估远处转移情况,如肝脏、肺部等是否有转移病灶。对于肾功能不全的患者,要谨慎使用含碘造影剂的CT检查。

卢晓明主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院 肿瘤中心
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