2025-10-311.5万
ERCP胆管结石取石手术包括术前准备（评估患者、术前告知）、手术过程（患者体位、内镜插入、找乳头、插管取石）、术后处理（监测、饮食活动）、并发症及处理（出血、穿孔、胰腺炎的原因及处理）和特殊人群注意事项（老年和儿童患者的相关注意），各环节需严谨操作与观察护理以保障手术效果与患者康复。
一、术前准备
1.患者评估
病史采集：详细询问患者的病史，包括是否有胆道疾病史、过敏史、出血倾向等。例如，有胆道手术史的患者可能存在解剖结构的改变，会影响ERCP胆管结石取石手术的操作；过敏史则关系到术中可能使用药物的选择。
身体检查：进行全面的身体检查，评估患者的心肺功能等一般状况。对于老年患者，要特别关注心肺功能是否能够耐受手术；对于儿童患者，除了常规检查外，还需考虑其生长发育情况对手术的耐受性。
实验室检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、胆红素等指标的检测。凝血功能异常可能增加术中出血的风险，胆红素升高提示胆道梗阻的可能，需要在术前进行评估和处理。
影像学检查：如腹部超声、CT或MRCP等，明确胆管结石的位置、大小、数量等情况。这些影像学检查可以帮助医生更好地规划手术路径。
2.术前告知
向患者及家属ERCP胆管结石取石手术的目的、过程、可能的风险和并发症等。让患者及家属了解手术的必要性和大致流程，消除其紧张情绪。例如，向患者说明手术是通过内镜经口、经十二指肠乳头进入胆管取出结石，但可能存在出血、穿孔、胰腺炎等并发症。
二、手术过程
1.患者体位
患者一般采取左侧卧位，头部略低，双腿屈曲，以利于内镜的插入和操作。
2.内镜插入
医生将十二指肠镜经口腔插入，依次通过食管、胃进入十二指肠。在插入过程中，要密切观察内镜的位置和患者的反应。对于儿童患者，操作要更加轻柔，避免损伤消化道黏膜。
3.寻找十二指肠乳头
通过内镜找到十二指肠乳头，它是胆管和胰管的共同开口。可以借助造影剂（如泛影葡胺等）进行造影，更清晰地显示乳头的位置和胆管、胰管的情况。
4.插管及取石
乳头括约肌切开：如果需要，使用高频电刀等器械对十二指肠乳头括约肌进行切开，以扩大胆管的开口，便于结石取出。但要注意切开的程度和范围，避免过度切开导致并发症。
取石操作：通过内镜的工作通道插入取石网篮或球囊等器械，到达胆管结石所在部位，然后张开网篮或球囊将结石套住，缓慢拉出胆管。对于较大的结石，可能需要多次取石或采用其他取石方法，如机械碎石后再取石等。
三、术后处理
1.术后监测
生命体征监测：术后密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等，一般需要持续监测数小时甚至更长时间。对于老年患者和儿童患者，生命体征的变化可能更为敏感，要加强监测频率。
腹部情况观察：观察患者腹部是否有疼痛、腹胀等不适症状，以及腹部体征的变化。如果患者出现腹痛加剧、腹胀明显等情况，要及时进行相关检查，排除穿孔、出血等并发症。
淀粉酶监测：由于ERCP手术可能导致胰腺炎的发生，术后要定期监测血淀粉酶和尿淀粉酶的水平。一般术后24-48小时内需要多次监测淀粉酶，若淀粉酶升高明显，提示可能发生了胰腺炎，需要进行相应的处理。
2.饮食与活动
饮食：术后根据患者的恢复情况逐渐恢复饮食。一般术后禁食数小时后，若无不适可先给予流质饮食，如米汤等，然后逐渐过渡到半流质饮食、普食。要注意避免食用油腻、刺激性食物，以免加重胆道负担。对于儿童患者，饮食的过渡要更加谨慎，遵循循序渐进的原则。
活动：术后患者需要适当休息，但可以根据情况逐渐增加活动量。早期在床上进行翻身等活动，病情稳定后可逐渐下床活动，但要避免剧烈运动。儿童患者在术后要限制其过度活动，防止意外发生。
四、并发症及处理
1.出血
原因：可能与乳头切开、取石过程中损伤血管等有关。
处理：少量出血可通过使用止血药物、密切观察等保守治疗；若出血较多，可能需要进行内镜下止血治疗，如使用止血夹等，严重时可能需要外科手术治疗。
2.穿孔
原因：多由于操作过程中内镜或器械损伤消化道管壁所致。
处理：一旦怀疑穿孔，要立即禁食，给予胃肠减压，并根据穿孔的大小和患者的情况选择保守治疗或手术治疗。保守治疗主要包括抗感染、营养支持等；手术治疗适用于穿孔较大、保守治疗无效的患者。
3.胰腺炎
原因：可能与乳头切开、造影剂刺激等有关。
处理：轻度胰腺炎可通过禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌等保守治疗；对于重度胰腺炎，需要进行重症监护，给予相应的支持治疗，如补液、纠正电解质紊乱等，必要时可能需要外科干预。
五、特殊人群注意事项
1.老年患者
老年患者多伴有基础疾病，如冠心病、糖尿病等。在术前要充分评估其心、肺、肝、肾等重要脏器功能，调整基础疾病的用药，使患者处于较好的手术耐受状态。术中要密切监测生命体征，注意操作的轻柔，避免因操作刺激导致心脑血管意外等并发症。术后要加强护理，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生。
2.儿童患者
儿童患者在ERCP胆管结石取石手术中，要特别注意内镜插入的深度和操作的轻柔性，避免损伤儿童的消化道黏膜。由于儿童的身体发育尚未成熟，术后的恢复情况需要更加密切的观察。在饮食方面，要根据儿童的年龄和营养需求进行合理调配，保证营养摄入的同时避免加重胆道负担。同时，要关注儿童的心理状态，给予适当的心理安抚，减轻其对手术的恐惧。
樊华主任医师
首都医科大学附属北京朝阳医院 肝胆胰脾外科
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