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妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病，前者发病与孕前病情控制相关，后者受年龄、体重、家族遗传等影响多在中晚期发现，对孕妇胎儿均有影响，诊断分别依据病史检查和糖耐量试验，管理上糖尿病合并妊娠需密切监测血糖等，妊娠期糖尿病需饮食、运动、血糖监测等管理，分娩时机方式依情况定，高龄、孕前肥胖、有家族遗传史孕妇需特殊考虑。
妊娠合并糖尿病包括两种情况，一种是妊娠前已确诊患有糖尿病，称为糖尿病合并妊娠；另一种是妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病，又称为妊娠期糖尿病（GDM）。
妊娠合并糖尿病的发病情况
糖尿病合并妊娠：其发病与孕前糖尿病的病情控制情况等相关。如果孕前糖尿病病情控制不佳，孕期发生各种并发症的风险相对较高。
妊娠期糖尿病：其发病受多种因素影响，比如孕妇的年龄，高龄孕妇（年龄≥35岁）发生妊娠期糖尿病的风险相对增加；孕妇的体重，孕前超重或肥胖的孕妇更容易出现妊娠期糖尿病；还有家族遗传因素，如果家族中有糖尿病患者，孕妇发生妊娠期糖尿病的风险也会升高。一般在妊娠中晚期较易被发现。
妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响
对孕妇的影响
糖尿病合并妊娠：孕期血糖控制不佳时，易发生感染，如泌尿系统感染、生殖道感染等；还可能出现糖尿病酮症酸中毒等急性并发症；另外，孕妇发生妊娠期高血压疾病的风险较非糖尿病孕妇明显增加，严重时可危及孕妇生命。
妊娠期糖尿病：孕妇发生感染的概率增加，尤其是泌尿系统感染；产后发生2型糖尿病的风险显著升高，有研究表明，妊娠期糖尿病孕妇在产后5-10年，约有1/3-1/2会发展为2型糖尿病。
对胎儿的影响
巨大胎儿：无论是糖尿病合并妊娠还是妊娠期糖尿病，高血糖通过胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿胰岛细胞增生，胰岛素分泌增加，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致胎儿过度生长，巨大胎儿发生率明显增高。巨大胎儿可导致难产、产道损伤、手术产几率增加等。
胎儿生长受限：在糖尿病合并妊娠病情严重且血糖控制不佳时，可导致胎盘血管病变，影响胎盘血流灌注，从而引起胎儿生长受限。
早产：妊娠合并糖尿病孕妇发生早产的风险增加，这与高血糖导致的一系列病理生理改变有关，如胎盘功能不良等。
胎儿畸形：孕前糖尿病孕妇血糖控制不良时，胎儿畸形发生率较正常孕妇高，主要与孕早期血糖过高有关，高血糖可干扰胎儿正常的胚胎发育过程。
妊娠合并糖尿病的诊断
糖尿病合并妊娠：孕前已确诊糖尿病，在孕期只需继续按照孕前糖尿病的管理方案进行监测和治疗即可。诊断主要依据孕前已有的糖尿病病史及相关检查，如空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等检查结果。
妊娠期糖尿病：通常在妊娠24-28周进行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断。具体方法为：空腹12小时后，口服75g葡萄糖，分别测定空腹血糖及服糖后1小时、2小时的血糖值。空腹血糖≥5.1mmol/L，或服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L，或服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L，只要有一项达到或超过上述标准，即可诊断为妊娠期糖尿病。
妊娠合并糖尿病的管理
糖尿病合并妊娠
血糖监测：需要密切监测血糖，包括空腹血糖、餐前血糖、餐后血糖及夜间血糖等。根据血糖监测结果调整胰岛素等降糖药物的用量，以将血糖控制在理想范围，一般要求空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后2小时血糖4.4-6.7mmol/L，糖化血红蛋白<6.0%。
孕期管理：定期进行产检，监测孕妇的血压、尿蛋白、肝肾功能等情况，以及胎儿的生长发育情况，如通过B超监测胎儿双顶径、股骨长等指标，必要时进行胎儿监护，如胎心监护等。
妊娠期糖尿病
饮食管理：根据孕妇的体重、孕周、体力活动等制定个性化的饮食方案。一般要求控制总热量的摄入，保证孕妇和胎儿的营养需求，同时要合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。例如，碳水化合物应占总热量的50%-60%，应以复杂碳水化合物为主，如全麦面包、糙米等；蛋白质占15%-20%，可以选择优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等；脂肪占25%-30%，选择不饱和脂肪酸，如橄榄油、鱼油等。
运动管理：在血糖控制稳定的情况下，鼓励孕妇进行适当的运动，如散步等。运动时间一般选择在餐后1小时左右，每次运动20-30分钟，避免过度运动导致低血糖等不良事件发生。
血糖监测：孕妇需要自我监测血糖，包括空腹血糖、餐后2小时血糖等。如果饮食和运动管理后血糖仍不能达到理想范围，可能需要使用胰岛素进行降糖治疗，胰岛素是妊娠期控制血糖的主要药物，因为口服降糖药物可能会通过胎盘影响胎儿。
孕期监测：定期进行产检，监测胎儿的生长发育情况，如通过B超监测胎儿的大小等，同时监测孕妇的血压、尿蛋白等情况，及时发现并处理可能出现的并发症。
妊娠合并糖尿病的分娩时机和方式
分娩时机
糖尿病合并妊娠：需要根据孕前糖尿病的病情、血糖控制情况以及有无并发症等综合判断。如果血糖控制良好，没有严重并发症，胎儿宫内情况良好，可在接近预产期时终止妊娠；但如果出现严重并发症，如糖尿病酮症酸中毒等，需要及时终止妊娠。
妊娠期糖尿病：如果血糖控制良好，胎儿宫内状况良好，没有产科剖宫产指征，可等待至预产期分娩；如果血糖控制不满意，或者出现胎儿窘迫等情况，需要适时终止妊娠。
分娩方式
大多数妊娠合并糖尿病孕妇可以阴道分娩，但如果存在巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等剖宫产指征时，需要行剖宫产终止妊娠。剖宫产的孕妇需要注意术后血糖的监测和管理，因为手术创伤等因素可能会影响血糖的控制。
特殊人群的考虑
高龄孕妇：高龄妊娠合并糖尿病孕妇发生各种并发症的风险更高，如妊娠期高血压疾病、胎儿畸形、巨大胎儿等风险增加。在孕期需要更加密切地监测血糖、血压、胎儿生长发育等情况，加强产检频率，及时发现问题并处理。
孕前肥胖的孕妇：孕前肥胖合并妊娠糖尿病的孕妇，孕期体重管理更为重要，需要在保证胎儿营养的前提下，合理控制体重增长速度，因为过度的体重增长可能会加重血糖控制的难度以及增加分娩并发症的风险。
有家族遗传史的孕妇：对于有家族遗传史的妊娠合并糖尿病孕妇，孕期除了常规的监测外，可能需要更早地进行血糖筛查等相关检查，以便早期发现妊娠期糖尿病并进行干预。
郭辉副主任医师
西安交通大学第一附属医院 内分泌代谢科
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