2025-10-311.6万
大面积脑梗死是因脑动脉主干阻塞致相应供血区脑组织严重缺血坏死梗死面积较大的脑血管病梗死面积超大脑半球1/3或累及两以上脑叶发病原因有大动脉粥样硬化心源性栓塞小动脉闭塞临床表现有意识障碍颅内压增高局灶性神经功能缺损影像学表现头颅CT早期可现病变区低密度影头颅MRI对早期梗死灶发现更敏感诊断依据有病史临床表现及影像学检查治疗原则有一般治疗溶栓治疗抗血小板聚集治疗神经保护治疗手术治疗预后通常较差遗留严重神经功能缺损死亡率和致残率高年龄大基础病多者预后更差儿童因脑组织可塑性相对较强但预后也不容乐观。
一、定义
大面积脑梗死是指因脑动脉主干阻塞等原因导致相应供血区域的脑组织发生严重缺血、坏死，梗死面积较大的一种脑血管疾病。通常梗死面积超过大脑半球的1/3，或累及两个以上脑叶等情况。
二、发病原因
1.大动脉粥样硬化：如颈内动脉、大脑中动脉等大血管发生粥样硬化，血管内膜增厚、斑块形成，导致血管狭窄甚至闭塞，常见于中老年人，有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病的人群更容易发生，这些基础疾病会加速动脉粥样硬化的进程，影响血管的正常结构和功能。
2.心源性栓塞：比如心房颤动时，心房内形成的血栓脱落，随血液循环进入脑动脉，阻塞血管引起梗死。常见于有心脏病史，尤其是心房颤动未得到良好控制的患者，年龄较大的患者发生心房颤动的概率相对较高，且心脏功能异常可能导致血栓形成风险增加。
3.小动脉闭塞：主要是脑部小动脉发生病变，如玻璃样变等，导致血管闭塞，常见于长期高血压患者，高血压会使小动脉管壁承受过高压力，损伤血管内皮，促进小动脉硬化的发生发展。
三、临床表现
1.意识障碍：患者可出现不同程度的意识模糊、嗜睡、昏睡甚至昏迷。这是因为大面积脑梗死导致大脑广泛的神经功能受损，影响了大脑的觉醒系统。年龄较大的患者本身身体机能相对较弱，对脑梗死的耐受能力较差，意识障碍出现的概率相对较高且可能更严重。
2.颅内压增高：表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。由于脑组织坏死、水肿，颅内体积增加，颅内压升高。儿童患者颅内压增高的表现可能不典型，且囟门未闭的儿童囟门可能会隆起，需要特别注意观察。
3.局灶性神经功能缺损：如偏瘫（一侧肢体无力或瘫痪）、偏身感觉障碍、偏盲、言语障碍等。不同的脑动脉供血区域梗死会出现相应的局灶性症状，例如大脑中动脉梗死可导致对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲等。
四、影像学表现
1.头颅CT：发病早期可能表现为病变区域低密度影，随着病情进展，低密度影会逐渐明显，能初步发现较大范围的梗死灶。儿童进行头颅CT检查时需注意辐射剂量的合理控制，遵循必要且谨慎的原则。
2.头颅MRI：对于早期梗死灶的发现比CT更敏感，尤其是发病数小时内即可发现脑梗死区域的异常信号改变，能更清晰地显示梗死灶的范围、部位等情况。
五、诊断依据
1.病史：有上述相关的基础疾病史或可能导致脑梗死的危险因素存在。
2.临床表现：出现相应的意识障碍、颅内压增高表现及局灶性神经功能缺损症状。
3.影像学检查：头颅CT或MRI显示相应区域的梗死病灶。
六、治疗原则
1.一般治疗：包括维持生命体征稳定，如监测血压、呼吸、体温等，保持呼吸道通畅，必要时吸氧等。对于儿童患者，要特别注意维持水电解质平衡，根据儿童的年龄、体重等调整液体摄入量和种类。
2.溶栓治疗：在发病时间窗内（一般为4.5小时内），符合溶栓指征的患者可考虑溶栓治疗，但需要严格评估患者的病情和禁忌证，如有无出血倾向等。低龄儿童一般不首选溶栓治疗，因为儿童的凝血等生理机制与成人不同，溶栓风险相对较高。
3.抗血小板聚集治疗：常用药物如阿司匹林等，但要根据患者的具体情况谨慎使用，尤其要考虑儿童的用药安全性。
4.神经保护治疗：使用一些药物保护神经细胞，减轻缺血再灌注损伤等。
5.手术治疗：对于大面积脑梗死导致严重颅内压增高，有脑疝形成危险的患者，可能需要进行去骨瓣减压术等手术治疗。
七、预后
大面积脑梗死的预后通常较差，患者可能遗留严重的神经功能缺损，如长期昏迷、肢体严重瘫痪、认知障碍等，死亡率和致残率较高。年龄较大、基础疾病较多的患者预后往往更差，儿童患者由于脑组织的可塑性相对较强，但也需要根据具体病情和治疗反应来评估预后，早期积极治疗可能会在一定程度上改善预后，但整体预后仍不容乐观。
王玉霞副主任医师
复旦大学附属华山医院 神经内科
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