2025-10-311.6万
脑梗塞治疗包括急性期静脉溶栓、动脉取栓、抗血小板治疗，一般支持治疗维持生命体征与营养，康复治疗早期介入后过渡到后期训练，二级预防控制危险因素及抗血小板或抗凝治疗。
一、急性期治疗
1.静脉溶栓
对于符合适应证的脑梗塞患者，在发病4.5小时内可考虑使用阿替普酶进行静脉溶栓，其能使部分患者的神经功能得到改善，大量临床研究证实了阿替普酶静脉溶栓在脑梗塞急性期治疗中的有效性，通过溶解血栓，恢复脑血流灌注，减少脑组织的缺血损伤。对于发病6-8小时内的患者，经过严格评估后也可考虑静脉溶栓治疗。
2.动脉取栓
对于大血管闭塞导致的脑梗塞，在发病6-24小时内符合条件的患者可进行动脉取栓治疗。例如在一些多中心随机对照试验中，动脉取栓能够显著提高患者的血管再通率，改善患者的预后，尤其对于前循环大血管闭塞的患者效果更为明显。该治疗方法通过导管等器械将堵塞血管的血栓取出，恢复脑部血流。
3.抗血小板治疗
常用药物如阿司匹林等，在脑梗塞急性期如果没有禁忌证，一般会尽早使用。阿司匹林可以抑制血小板的聚集，防止血栓进一步形成，多项临床研究表明，早期使用抗血小板药物能够降低脑梗塞患者的复发风险，其作用机制是通过抑制环氧化酶，减少血栓素A？的生成，从而抑制血小板的活化和聚集。
二、一般支持治疗
1.维持生命体征
呼吸：密切观察患者的呼吸情况，对于有呼吸困难的患者，必要时给予吸氧，保证血氧饱和度在正常范围（一般要求≥94%）。如果患者出现呼吸衰竭，可能需要进行气管插管和机械通气等治疗。
血压：脑梗塞患者的血压管理非常重要，一般来说，如果收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，可考虑谨慎降压治疗；如果血压不是很高但存在颅内压增高等情况，也需要根据具体情况调整血压。对于血压轻度升高的患者，可先进行脱水降颅压等治疗，再观察血压变化。
体温：脑梗塞患者可能出现发热，要积极寻找发热原因，如感染等。如果体温过高（如超过38.5℃），可考虑物理降温或使用退热药物，但要注意避免大量出汗导致血容量不足等情况。
2.营养支持
保证患者足够的营养摄入，对于不能经口进食的患者，可早期进行鼻饲或胃肠造瘘等营养支持方式。根据患者的体重、病情等计算每日所需的热量、蛋白质、维生素等营养物质的摄入量，以维持患者的营养状态，促进身体的恢复。例如，一般成人每日所需热量约25-30kcal/kg体重，蛋白质摄入量约1-1.5g/kg体重，要注意均衡搭配各种营养成分。
三、康复治疗
1.早期康复介入
在脑梗塞病情稳定后，一般48-72小时后就可开始康复治疗。对于不同年龄、性别的患者，康复治疗的方式和强度会有所调整。例如，对于年轻患者，可能可以耐受相对强度较高的康复训练；而对于老年患者，要循序渐进。康复治疗包括肢体的被动运动、良肢位的摆放等。被动运动可以防止肌肉萎缩和关节僵硬，良肢位的摆放有助于预防患肢的挛缩畸形。
对于女性患者，在康复过程中要考虑到其身体的生理特点，康复训练要注重舒适性和安全性。同时，根据患者的病史等情况，如果有其他基础疾病，要在康复治疗中进行相应的调整，比如有糖尿病的患者，在康复训练时要注意血糖的变化，避免因康复训练导致血糖波动过大。
2.后期康复训练
随着病情的进一步恢复，康复训练逐渐过渡到主动运动、平衡训练、步行训练等。对于存在语言障碍的患者，要进行语言康复训练，包括发音训练、语言理解训练等。对于有认知障碍的患者，要进行认知功能训练，如注意力训练、记忆力训练等。康复治疗是一个长期的过程，需要患者、家属和康复治疗师的密切配合，根据患者的恢复情况不断调整康复训练方案。
四、二级预防
1.控制危险因素
高血压：将血压控制在合适范围，一般建议血压控制在收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg，但对于老年人或有其他特殊情况的患者，要根据具体情况调整目标值。多项研究表明，严格控制高血压能够显著降低脑梗塞的复发风险，患者要坚持规律服用降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，并定期监测血压。
高血脂：对于有高血脂的脑梗塞患者，要使用他汀类药物进行调脂治疗。他汀类药物不仅可以降低血脂，还具有稳定斑块等作用。例如，阿托伐他汀等他汀类药物，能够降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，多项临床研究证实了他汀类药物在脑梗塞二级预防中的重要作用，使脑梗塞的复发风险降低。
糖尿病：对于糖尿病患者，要严格控制血糖，通过饮食控制、运动和药物治疗（如口服降糖药或胰岛素）将血糖控制在理想范围，一般空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖控制在10mmol/L左右等。良好的血糖控制可以减少糖尿病对血管的损害，降低脑梗塞的复发风险。
戒烟限酒：吸烟是脑梗塞的重要危险因素，要劝导患者戒烟。过量饮酒也会增加脑梗塞的风险，要限制饮酒量，男性每日饮酒酒精量不超过25g，女性不超过15g。
2.抗血小板或抗凝治疗
对于非心源性脑梗塞患者，一般继续使用抗血小板药物，如阿司匹林或氯吡格雷等。而对于心源性脑梗塞患者，如有心房颤动等情况，可能需要使用抗凝药物，如华法林或新型口服抗凝药（如达比加群酯等）。使用抗凝药物时要密切监测凝血功能等指标，根据患者的具体情况调整药物剂量，以平衡出血和血栓形成的风险。例如，使用华法林时要定期监测国际标准化比值（INR），将INR控制在2-3之间，而新型口服抗凝药则不需要频繁监测凝血功能，但要注意药物的相互作用等情况。
王玉霞副主任医师
复旦大学附属华山医院 神经内科
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