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发病诱因需询问饮食相关如不洁、生冷油腻等及非饮食相关如腹部受凉、旅行史、用药史,腹泻要明频率、看性状,腹痛需知部位、性质,其他伴随症状问发热、恶心呕吐、脱水,诊疗经过问检查和治疗情况,特殊人群儿童要重腹泻次数等、老年要问基础病变化及用药影响。
一、发病诱因询问
1.饮食相关诱因:需了解患者近期是否有食用不洁食物史,例如是否进食了被细菌(如沙门菌属、大肠杆菌等)、病毒(如轮状病毒、诺如病毒等)污染的食物,是否有食用生冷、油腻、刺激性强的食物,以及进食量的变化等情况。对于儿童患者,还需关注喂养情况,是否有奶粉冲调不当、添加辅食不恰当等导致肠道感染或消化功能紊乱的因素;老年人则要考虑是否因饮食不规律、暴饮暴食等引发肠炎。
2.非饮食相关诱因:是否有腹部受凉史,如夜间睡眠时腹部未保暖,或处于寒冷环境中腹部暴露等;是否有近期旅行史,接触过疫区环境导致感染性肠炎的可能;是否有服用某些可能损伤肠道黏膜的药物史(虽不涉及具体用药指导,但需询问是否有相关用药情况)。
二、腹泻情况详述
1.腹泻频率:明确患者每天腹泻的次数,是偶尔1-2次还是频繁达数十次等。例如急性感染性肠炎可能腹泻次数较多,而一些慢性肠炎腹泻频率相对较稳定但也可能有波动。
2.大便性状:观察大便的外观,是稀水样便、糊状便还是黏液脓血便等。若为黏液脓血便,提示可能存在肠道炎症较重,如细菌性痢疾等感染性肠炎;稀水样便可见于病毒性肠炎等情况。同时要关注是否有未消化食物残渣等情况,辅助判断肠道消化吸收功能状态。
三、腹痛表现描述
1.腹痛部位:准确描述腹痛是位于脐周、左下腹、右下腹还是全腹等。不同部位的腹痛可能提示不同的肠道病变部位,如右下腹疼痛需警惕阑尾炎(需与肠炎鉴别),左下腹疼痛可能与乙状结肠、直肠病变相关。
2.腹痛性质:疼痛是隐痛、绞痛、胀痛还是刺痛等。例如肠痉挛引起的腹痛多为阵发性绞痛,而肠道炎症持续刺激导致的可能是持续性隐痛或胀痛等。
四、其他伴随症状询问
1.发热情况:了解患者是否有发热,测量体温数值,判断是低热(37.3-38℃)、中度发热(38.1-39℃)还是高热(≥39℃)等。感染性肠炎常伴有发热,体温变化可反映感染的严重程度及病情变化。
2.恶心呕吐情况:询问是否有恶心、呕吐症状,呕吐物的性状是胃内容物、胆汁还是有血性物质等。呕吐可能与肠道炎症导致的胃肠功能紊乱有关,呕吐物性状可辅助判断病情轻重。
3.脱水表现:关注患者有无脱水相关症状,如口干、口渴、皮肤弹性差、尿量减少等。尤其是儿童和老年人,脱水可能导致严重后果,需及时评估脱水程度。
五、诊疗经过了解
1.检查情况:是否到医疗机构就诊,做过哪些检查项目,如粪便常规检查可了解有无红细胞、白细胞、寄生虫卵等,血常规可判断是否有感染及感染的类型(细菌感染时白细胞及中性粒细胞常升高,病毒感染时可能正常或淋巴细胞比例升高),肠镜检查可直接观察肠道黏膜情况,有助于明确肠炎的病因及病变程度等。
2.治疗情况:是否接受过治疗,如是否使用过止泻药物(如蒙脱石散等)、抗感染药物(如针对细菌感染的抗生素等,但不涉及具体剂量用法)等,以及治疗后症状的改善情况,是症状缓解还是无明显变化等。
六、特殊人群情况考量
1.儿童患者:由于儿童肠道屏障功能不完善,肠炎后更易出现水电解质紊乱、脱水等并发症,在询问现病史时需重点关注腹泻次数、精神状态(如是否精神萎靡、哭闹不安等)、喂养情况(是否因腹泻影响进食)等,以便及时评估病情并采取相应的补液等干预措施。
2.老年患者:老年人常合并心脑血管、糖尿病等基础疾病,肠炎现病史中需询问是否有基础病的变化情况,如腹泻导致血糖波动、是否因腹痛等影响心脑血管疾病的发作等,用药时要充分考虑基础病对药物的代谢及耐受性影响,尽量选择对基础病影响较小的治疗方式。
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