肝细胞癌术后随访和辅助治疗策略

　　肝癌是常见的恶性肿瘤，根据全球公布的数据，肝癌的年增新发病例有84万，居恶性肿瘤第六位，死亡率占第二位。我国是肝癌高发国家。每年新发病例达到46万人，死亡42.2万人，占全球病例的一半以上。

　　肝癌有很多致病因素，常见是乙肝病毒、丙肝病毒。长期喝酒会导致酒精肝硬化，营养过剩、糖尿病等会导致非酒精性肝硬化，这些都会诱发肝癌。此外，黄曲霉素、血吸虫病也是导致肝癌非常重要的因素。在我们国家，最常见的还是乙肝病毒导致的肝癌，因为我国有很多乙肝患者。

　　肝癌的治疗方法有很多，常见的包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、动脉灌注化疗、放疗、靶向药物治疗跟免疫治疗。这些方法中肝切除、移植跟局部消融可以达到根治效果的。对于中晚期肝癌不能手术的患者，可以采取姑息性治疗，延长病人的寿命，改善生活质量。

　　肝癌手术切除以后，五年的复发率非常高，达到50%到70%。即便是早期的肝癌，五年复发率也可以达到70%到80%，肝癌常见的转移部位包括肝内转移和肝外转移。肝内转移，主要是沿肝血管，特别是门静脉转移。肝外转移，主要是通过淋巴途径转移到淋巴结。此外，还可以通过肝静脉，转移到肺、肾上腺、脑、肾等。还有直接侵犯到肝表面组织，比如膈肌，甚至脱落种植形成腹腔种植灶。

　　肝癌术后容易复发有几方面的原因

　　第一、和肝癌本身高度恶性的生物学特性密切相关

　　因为肝癌很容易发生转移，形成肝内微转移，即在你手术切割过程中，这个转移灶已经存在，但是目前的检测手段，没办法发现，所以就遗漏了这些转移灶。有些病人术后一个月两个月，马上就复发，都跟这个有关系。

　　第二、和血管微癌栓的侵犯有关

　　血管微癌栓的侵犯也是肝癌早期容易复发非常重要的因素。

　　第三、和乙肝病毒有关

　　在中国，这么多人容易得肝癌，主要是跟乙肝病毒有关。手术只能切掉肿瘤，治不了乙肝，乙肝会长期存在，导致病人以后也可能会复发肝硬化疾病基础。

　　肝癌复发可以分为早期复发和晚期复发。一般两年以内复发的，属于早期复发。术后两年以内复发主要和血管微癌栓、血管侵犯、多个肿瘤、肿瘤已经破裂出血等因素有关。术后两年以后复发，称为晚期复发，晚期复发和肝病背景有关，比如有乙肝、肝硬化等。

　　肝癌术后复发率非常高，术后要加强定期随访、复查，还有全程管理。这些对病人预后是非常重要的。那么术后怎么随访?间隔是多少?随访查什么东西?

　　一、术后复查时间

　　术后复查的时间可以根据肿瘤复发的风险来决定，比如肿瘤破裂、癌栓等等。如果有我们提倡术后半年内，一到两个月或者不超过两个月来复查一次，最好是一个月一次。术后六个月到两年之内，最好是两到三个月或不要超过三个月来复查一次。两年到五年后，主张三到六个月来复查一次，容易复发的患者建议三个月复查一次、相对比较低危的或没有什么高危复发因素的患者，可以半年复查一次，如果患者五年以后都不复发，建议一年复查两次。

　　二、复查做什么项目?

　　1、甲胎蛋白检查

　　复查主要是针对肿瘤标志物，还有肝病的情况进行复查。甲胎蛋白是肝癌的肿瘤标志物，是必须要检查的，一旦检查发现甲胎蛋白升高了，那就怀疑有没有复发的可能。

　　2、肝功能检查

　　患者肝功能是常规要查的，如果是乙肝患者还要检查病毒DNA，没有乙肝就不要查。因为DNA可以反映病毒活动情况，对术后用药有指导意义。

　　3、影像学检查

　　影像学检查首推超声，一般来讲，如果超声检查没问题就可以了。如果超声发现有可疑或不敢肯定的，可以进一步做CT或增强CT。如果没有什么特殊的情况，CT一般半年复查一次，检查CT的时候，最好连胸腹CT一起做，看看肺部有没有转移，很多病人是只看肝脏，肺部转移忘了，CT检查时候，发现肺部已经广泛转移了。

　　三、术后管理

　　1、科学合理饮食

　　患者术后提倡科学食疗，营养要丰富、均衡，不能偏食。

　　2、戒烟酒

　　如果患者有乙肝，又继续喝酒容易加重肝损坏，更容易诱发肝癌复发。

　　3、充足的睡眠

　　肝病患者睡眠要充足，不能熬夜。

　　4、适当的锻炼

　　患者可以根据自己的体能状况做一些适当的锻炼，增强体质。

　　5、心情舒畅

　　患者不要有思想负担，如果老是想着自己曾患肝癌，会产生很多负面情绪。

　　四、肝癌手术后如何治疗

　　1、针对基础疾病的治疗

　　在中国很多肝癌都跟乙肝相关，所以手术后，乙肝、肝硬化要长期治疗。

　　(1)乙肝

　　乙肝患者需要进行抗病毒治疗，术后可以吃抗纤维化的药物，降低复发率。由于丙肝现在有特效药可以根除，但是乙肝没有，所以乙肝药物要长期坚持吃。

　　(2)肝硬化

　　肝硬化患者可以吃抗纤维化的药物，然后根据患者每次复查的肝功能情况来进行药物调整，现在有很多药物可以选择且有效果。

　　2、针对肿瘤的辅助治疗

　　手术以后肿瘤的后续治疗要根据肿瘤的特性而设定，比如有血管癌栓、微血管侵犯，多个肿瘤或肿瘤做手术已经破裂出血等。因为这些因素都是术后复发的高危因素，所以要针对这些因素进行肿瘤后续治疗。

　　(1)肝动脉灌注或者是栓塞化疗

　　这个方法比较古老，但是效果比较确切，可以明确降低局部复发率，延长患者整体的生存率。这种治疗要根据患者情况做，不要长期做，基本上一到两次就可以了。

　　(2)靶向药物治疗

　　近十年来，靶向药物在抗肿瘤方面发展是非常快的。在肝癌治疗方面也时有应用。靶向药物主要就是酪氨酸激酶抑制剂。目前在市面上有两种药物，大家都可以选择。血管微癌栓患者可能吃靶向药物，效果会相对好一些，但不是每个病人都会产生很好的效果，它也有有效率。肝癌靶向药物有效率大概在20%到40%左右。靶向药物治疗可以降低患者术后复发率，但是靶向药物的价格非常昂贵，而且有副作用，比如水疱、破裂、疼痛，还有血压升高、腹泻。

　　(3)免疫治疗

　　免疫治疗是目前比较热门的。古老的免疫治疗，现在已经很少用了。自从免疫检查点抑制剂发明以来马上就风靡肿瘤界，研究较多的为PD1，PDL1，而且在所有肿瘤应用中，都发现它能够起到一定的作用，但是它在肝癌中的应用和有效率和靶向药物是相似的。

　　(4)联合治疗

　　最可靠的还是联合治疗，即单一种方法效果有限，但是两个方法结合起来可以起到叠加作用。比如介入加靶向、介入加免疫、靶向加免疫等等。这个主要是根据肿瘤的特性、患者的经济情况来选取。如果病人有微癌栓，我们主张他做靶向药物治疗。如果他经济情况允许，那么我们可以联合免疫治疗，效果是不错的。还有中医中药治疗，中药也在看肿瘤的过程中，也有它应有的作用。但是我们强调，一定要找规范的中医中药，避免中药引起肝损坏，导致肝功能衰竭，严重的会危害生命，如果肝损坏不严重但护肝护起来非常困难，又会耽误肿瘤治疗。这些治疗的前提都是保证肝功能良好的情况下才能够进行，所以中医中药这块要谨慎。

　　3、针对肝癌复发后的治疗

　　(1)手术治疗

　　肝癌复发率非常高，复发后一定要积极治疗，治疗方法主要是根据肿瘤的负荷来决定即肿瘤的大小、是否转移。另外，肝功能情况是肿瘤治疗的前提，肝功能不好，什么治疗都不可以进行。还有经济情况也会影响肝癌的治疗。

　　有很多方法可以治疗复发的肝癌，如手术切除，有些病人可以再一次开刀或者是再一次用微创手术把肿瘤切掉，但这有一定的适应症，不是每个复发病人都可以做。如果复发的病灶数目比较少，三个以内且肝功能比较好，剩余肝的体积足够患者使用，那么就可以做手术切除。如果切除后剩余肝的体积不够患者使用即会出现肝功能衰竭，那这个手术就不能再做。

　　(2)局部消融治疗

　　局部消融也可以用于术后复发的病人，因为它微创，不用再次开刀，很多病人都容易接受，但是它也有一定的适应症，不是每个复发病人都可以做。如果肝癌复发的数目在三个以内的且复发病灶位于肝脏里面不在表面，做消融比较好。如果在表面，还是主张切掉。另外，肿瘤的最大直径最好不要超过5公分，3公分以内效果最好，5公分也可以。还有很多病人，因为已经开了一次刀，叫他再开刀可能不愿意。这种病人就适合做局部消融，局部消融以后病灶没有了，就等于再一次治愈了。

　　(3)肝动脉栓塞或者是灌注化疗

　　对一些复发性肝癌，特别是病灶很多，左右两边肝都复发了，没办法再进行其他的根治性治疗，只能采取肝动脉栓塞或者是灌注化疗，这个效果也是不错的。

　　(4)靶向药物治疗

　　还有靶向药物治疗，靶向药物治疗指征跟上面一样，即肿瘤不能切掉，只能采取这些方法来控制抑制肿瘤生长，延长病人的寿命，达到人瘤共存的一个效果。

　　(5)免疫治疗

　　多个病灶或同时有肝外转移可以采取免疫治疗。

　　(6)对症治疗

　　对一些复发的患者，肝功能又不行，其他方法都做不了，那只能对症采取支持治疗，如疼痛止痛、营养支持等。

　　(7)联合治疗

　　联合治疗的理念和辅助治疗是一样的，可以根据你的情况选择，比如手术以后加免疫治疗，手术以后加靶向药物或者介入加靶向，靶向加免疫等等这些组合，具体的选择方法是根据肿瘤的特性、患者的经济情况、肝功能等综合来评估。总而言之，联合治疗的效果，应该是优于单个治疗的方案。至于临床中应该要根据病人肿瘤的具体情况，还有经济情况，而定一个方案。