2025-12-021.3万
二尖瓣关闭不全是指左心室收缩期血液反流回左心房的心脏瓣膜病，病因有原发性（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌异常）和继发性（左心室扩大、右心室高压），病理生理分急性（致肺淤血、体循环灌注不足）和慢性（左心房代偿后渐现心衰），临床表现有急慢性不同症状和体征，诊断靠超声心动图等检查，治疗分急慢性及特殊人群（儿童、老人、妊娠期女性）有不同处理方式。
一、病因
1.原发性病因
瓣叶异常：感染性心内膜炎可破坏瓣叶，导致二尖瓣关闭不全；先天性瓣叶畸形，如二尖瓣裂等，从出生就存在瓣叶结构异常问题。
瓣环异常：老年人瓣环钙化是常见原因，随着年龄增长，瓣环发生退行性变、钙化，影响二尖瓣正常关闭；结缔组织病，如马方综合征等，可累及瓣环结构，使其扩张，引发二尖瓣关闭不全。
腱索异常：感染性心内膜炎可引起腱索断裂；先天性腱索过长或过短也可导致二尖瓣关闭不全。
乳头肌异常：急性心肌梗死时，乳头肌缺血坏死，可造成乳头肌功能失调，引发二尖瓣关闭不全；慢性缺血可导致乳头肌纤维化，影响其正常收缩功能。
2.继发性病因
左心室扩大：各种原因引起的左心室扩大，如扩张型心肌病等，可使二尖瓣瓣环扩大，瓣叶不能对合，导致关闭不全。
右心室高压：慢性肺源性心脏病等疾病可导致右心室高压，进而引起右心室扩大，牵拉二尖瓣瓣环，造成二尖瓣关闭不全。
二、病理生理改变
1.急性二尖瓣关闭不全：左心室收缩时，大量血液反流至左心房，左心房突然增加大量回流血液，导致左心房压力急剧升高，肺静脉压力也随之升高，引起肺淤血，严重时可导致急性肺水肿。同时，左心室心搏出量减少，体循环灌注不足。
2.慢性二尖瓣关闭不全：左心房具有一定的适应能力，慢性反流时，左心房可通过扩张、肥厚来代偿，使左心房压力在较长时间内维持在相对正常水平，肺淤血发生较缓慢。但随着病情进展，左心室逐渐扩大，左心室功能减退，最终可发展为心力衰竭，出现肺淤血、体循环淤血等表现。
三、临床表现
1.症状
急性二尖瓣关闭不全：轻者可仅有轻微劳力性呼吸困难，重者可很快出现急性左心衰竭，表现为突发严重呼吸困难、端坐呼吸、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰等。
慢性二尖瓣关闭不全：早期可无症状，随着病情进展，可出现乏力、心悸、劳力性呼吸困难等左心功能不全表现，后期可出现右心衰竭表现，如腹胀、下肢水肿等。
2.体征
心脏杂音：心尖区可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，向左腋下和左肩胛下区传导。急性二尖瓣关闭不全时，杂音通常较柔和或较短促。
其他体征：慢性重度二尖瓣关闭不全患者可出现心界向左下扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进等。急性肺水肿时，两肺可闻及湿啰音。
四、诊断方法
1.超声心动图：是诊断二尖瓣关闭不全的重要检查方法。可明确二尖瓣反流的程度，观察二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌等结构的形态和运动情况，评估左心房、左心室大小及功能等。通过彩色多普勒超声可直观显示反流束的起源、范围和程度。
2.X线检查：慢性重度二尖瓣关闭不全时，可见左心房、左心室增大，肺动脉段突出等。急性肺水肿时，可见肺淤血表现，肺门血管影模糊，肺纹理增多等。
3.心电图：可出现左心房增大、左心室肥厚或劳损等表现，部分患者可出现心律失常。
五、治疗原则
1.急性二尖瓣关闭不全：内科治疗主要是减轻肺淤血，降低肺静脉压，增加心排血量等，可使用血管扩张剂（如硝普钠等）、利尿剂（如呋塞米等）等药物。外科治疗是根本措施，如二尖瓣修补术或置换术等。
2.慢性二尖瓣关闭不全
无症状且左心室功能正常：需定期随访，评估病情变化，注意避免剧烈运动等加重心脏负担的因素。
有症状或左心室功能不全：应考虑手术治疗，如二尖瓣修补术或置换术；对于不适合手术的患者，可使用药物治疗，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等，以改善心室重构，延缓病情进展。
六、特殊人群情况
1.儿童：先天性二尖瓣关闭不全患儿，需根据病情严重程度决定治疗时机。轻度关闭不全可密切观察生长发育情况；中重度关闭不全可能需要尽早手术干预，因为儿童心脏处于生长发育阶段，长期反流可能影响心脏功能和生长发育。在护理方面，要注意避免感染，预防心内膜炎等并发症，因为儿童免疫力相对较低，感染易诱发病情加重。
2.老年人：老年人患二尖瓣关闭不全时，常合并其他基础疾病，如高血压、冠心病等。治疗时需综合考虑各器官功能情况，药物选择要谨慎，避免使用对肝肾功能影响过大的药物。手术风险相对较高，需充分评估患者全身状况后再决定治疗方案。在生活方式上，要注意适度运动，避免劳累，保持情绪稳定，定期监测心脏功能等指标。
3.妊娠期女性：妊娠期二尖瓣关闭不全患者，随着孕期进展，心脏负担加重，病情可能恶化。需密切监测心脏功能，定期进行超声心动图等检查评估反流程度和心脏结构功能变化。分娩时需做好心脏监护，可能需要选择合适的分娩方式，如剖宫产等，以减少心脏负担，降低并发症风险。产后要注意休息和心脏康复。
徐萍主任医师
沈阳医学院附属第二医院 心血管内科
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