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肝细胞癌是肝癌中最常见的病理类型，肝癌包括原发性肝癌（含肝细胞癌、肝内胆管细胞癌等）和继发性肝癌。肝细胞癌与肝炎病毒感染、酒精、黄曲霉毒素等有关，肝内胆管细胞癌与肝内胆管慢性炎症、寄生虫感染等有关，继发性肝癌由其他部位肿瘤转移而来；病理表现、临床表现、诊断、治疗各有不同，儿童和老年肝癌患者有特殊提示。
一、概念层面
肝细胞癌：是肝癌中最常见的一种病理类型，约占原发性肝癌的75%-85%，它起源于肝细胞。肝细胞是肝脏中负责代谢等多种重要功能的细胞，肝细胞发生恶性病变形成的肿瘤就是肝细胞癌。
肝癌：是指发生于肝脏的恶性肿瘤，有原发性肝癌和继发性肝癌之分。原发性肝癌又主要包括肝细胞癌、肝内胆管细胞癌等不同病理类型；继发性肝癌是其他部位的恶性肿瘤转移到肝脏形成的。
二、病因层面
肝细胞癌：
肝炎病毒感染：乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是肝细胞癌的重要危险因素。例如，全球约50%的肝细胞癌患者有HBV感染史，HBV感染后可通过病毒整合到宿主基因组中，引起肝细胞的恶性转化；HCV感染后可导致慢性炎症，长期炎症刺激使肝细胞不断修复再生，增加基因突变的概率，从而引发肝细胞癌。
酒精：长期大量饮酒可导致酒精性肝病，如酒精性肝炎、肝硬化等，在此基础上容易发生肝细胞癌。酒精在体内代谢产生的乙醛具有致癌性，可损伤肝细胞DNA，影响细胞的正常生长和调控，增加肝细胞癌变的风险。
黄曲霉毒素：长期食用被黄曲霉毒素污染的食物，如霉变的玉米、花生等，黄曲霉毒素B1是强致癌物，可与肝细胞DNA结合，引起基因突变，增加肝细胞癌的发生风险。
肝癌：
原发性肝癌：除了上述肝细胞癌的相关病因外，肝内胆管细胞癌的发生与肝内胆管慢性炎症、寄生虫感染（如华支睾吸虫感染）等有关，华支睾吸虫感染可引起胆管上皮的慢性炎症和增生，长期刺激可导致胆管细胞癌变。
继发性肝癌：主要是其他部位的恶性肿瘤转移至肝脏，如结直肠癌、胃癌、乳腺癌等肿瘤细胞可通过血液、淋巴系统等转移到肝脏，在肝脏内生长形成转移瘤。
三、病理表现层面
肝细胞癌：
大体形态上可分为结节型、巨块型和弥漫型。显微镜下观察，癌细胞呈多角形，胞质丰富，嗜酸性，核大，核仁明显，癌细胞排列成巢状或索状，周围有血窦。免疫组化染色中，甲胎蛋白（AFP）常呈阳性表达。
肝癌：
原发性肝癌-肝内胆管细胞癌：大体形态多为单个结节或肿块，质地硬。显微镜下可见癌细胞呈立方或柱状，排列成腺管样结构，可伴有黏液分泌，周围间质常有较多纤维组织增生。
继发性肝癌：显微镜下可见转移来的癌细胞形态与原发肿瘤相似，例如结直肠癌肝转移的癌细胞形态与结直肠原发癌的癌细胞形态一致，一般AFP阴性，而原发肿瘤相关标志物可能呈阳性。
四、临床表现层面
肝细胞癌：
早期症状不明显，随着病情进展可出现肝区疼痛，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛；肝脏肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有结节感；还可出现消瘦、乏力、食欲减退、黄疸（皮肤巩膜黄染）、腹水等表现，部分患者可伴有AFP升高。
肝癌：
原发性肝癌-肝内胆管细胞癌：早期症状也不典型，可能有上腹部不适、腹痛、消瘦等，黄疸出现相对较早且较明显，AFP多为阴性。
继发性肝癌：主要表现为原发肿瘤的症状以及肝脏转移灶引起的症状，如结直肠癌肝转移患者除了有排便习惯改变、便血等结直肠原发癌症状外，还可有肝区不适、肝大等表现，AFP一般正常。
五、诊断层面
肝细胞癌：
影像学检查：超声检查可发现肝脏占位性病变，准确率较高；CT检查可清晰显示肿瘤的大小、形态、部位等；磁共振成像（MRI）对肝细胞癌的诊断价值较高，尤其是在鉴别诊断方面。
肿瘤标志物：AFP是诊断肝细胞癌的重要标志物，但是约30%的肝细胞癌患者AFP正常，此时需要结合其他检查。
肝癌：
原发性肝癌-肝内胆管细胞癌：影像学检查中，CT表现为肝内单发或多发的低密度肿块，边界不清，常伴有胆管扩张；MRI检查T2加权像呈高信号。肿瘤标志物CA19-9等可能升高。
继发性肝癌：影像学检查可发现肝脏有多个结节状病灶，呈“牛眼征”等特征，结合原发肿瘤病史可协助诊断。
六、治疗层面
肝细胞癌：
手术治疗：早期肝细胞癌如果符合手术指征，可进行肝切除术；对于不能切除的肝细胞癌，可考虑肝移植等手术方式。
局部治疗：包括射频消融、微波消融、经动脉化疗栓塞（TACE）等，射频消融和微波消融是通过局部热效应使肿瘤细胞坏死；TACE是通过栓塞肿瘤供血动脉，阻断肿瘤营养供应，达到杀伤肿瘤细胞的目的。
系统治疗：对于晚期肝细胞癌，可采用靶向治疗（如索拉非尼、仑伐替尼等）、免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂）等。
肝癌：
原发性肝癌-肝内胆管细胞癌：手术切除是主要的治疗方法，但早期诊断困难，多数患者确诊时已失去手术机会。对于不能手术的患者，可采用化疗、放疗、靶向治疗等综合治疗手段。
继发性肝癌：如果原发肿瘤可切除，且肝脏转移灶可切除，可考虑原发肿瘤和转移灶同期或分期切除；对于无法切除的继发性肝癌，可根据原发肿瘤的情况采用化疗、靶向治疗等综合治疗，以控制肿瘤进展，改善患者症状。
特殊人群提示
儿童肝癌：儿童肝癌相对罕见，多为肝细胞癌，可能与遗传代谢性疾病等有关。儿童患者在诊断和治疗时需要特别考虑儿童的生长发育特点，治疗方案的选择要更加谨慎，尽量选择对儿童生长发育影响较小的治疗方式，同时要密切监测治疗过程中的不良反应对儿童身体和心理的影响。
老年肝癌患者：老年肝癌患者常伴有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。在诊断时要充分考虑老年患者的肝肾功能减退情况，选择合适的检查方法和药物。治疗时要权衡治疗的获益和风险，对于身体状况较差的老年患者，可能更倾向于采用相对温和的治疗方式，如局部姑息治疗等，同时要加强对基础疾病的管理，提高老年患者的生活质量。
王宇岭主任医师
苏州大学附属第一医院 肿瘤科
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