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脓毒症休克是脓毒症严重阶段，由感染致器官功能障碍，具循环等异常表现，诊断需脓毒症基础上持续低血压等，治疗包括早期复苏、控制感染、器官功能支持，儿童和老年人有特殊注意事项。具体而言，发病机制涉及炎症反应失衡、凝血功能异常、微循环障碍；临床表现有循环系统（低血压、心率快、外周灌注不良）和器官功能障碍（呼吸、肾脏、神经、消化等系统表现）；诊断有脓毒症及脓毒症休克的标准；治疗分早期复苏（液体、血管活性药物）、控制感染（找源、抗感染）、器官支持；儿童表现不典型、液体量计算精确等，老年人反应差、调整药物剂量等。
一、脓毒症休克的定义
脓毒症休克是脓毒症的严重阶段，是由感染引起的危及生命的器官功能障碍，其特征为循环、细胞及代谢异常，是脓毒症患者死亡的主要原因。脓毒症是机体对感染的失控反应，而当脓毒症患者出现组织低灌注和细胞缺氧的证据，比如乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等情况时，就发展为脓毒症休克。
二、发病机制
1.炎症反应失衡：感染病原体后，机体免疫系统被激活，大量炎症介质如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等过度释放，导致全身炎症反应综合征，进而引起血管内皮损伤、血管通透性增加、血管舒缩功能紊乱等，影响血液循环。例如，过度的炎症反应会破坏血管内皮细胞的完整性，使血管内的液体渗漏到组织间隙，导致有效循环血容量减少。
2.凝血功能异常：脓毒症休克时，凝血系统被激活，可出现微血栓形成。凝血过程中消耗大量凝血因子和血小板，同时纤溶系统被激活，导致凝血-纤溶平衡失调。微血栓形成会进一步阻碍组织灌注，加重器官功能损害，如在肺部形成微血栓可影响气体交换，导致呼吸困难等。
3.微循环障碍：由于炎症介质作用和凝血功能异常等因素，微循环出现障碍，包括微动脉痉挛、毛细血管血流淤滞、微静脉扩张等。这使得组织得不到充足的血液灌注，细胞缺氧，代谢紊乱，如肝脏微循环障碍会影响其代谢、解毒等功能，肾脏微循环障碍可导致少尿、急性肾衰竭等。
三、临床表现
1.循环系统表现
低血压：患者收缩压低于90mmHg或较基础血压下降超过40mmHg，且持续一定时间。例如，原本血压正常的患者，收缩压降至80mmHg以下，并持续存在。
心率增快：为了弥补有效循环血容量不足，心脏会加快搏动来维持血压，表现为心率明显增快，可超过100次/分钟。
外周灌注不良：皮肤苍白、湿冷，甲床毛细血管再充盈时间延长（超过2秒），这是因为外周血管收缩，血液灌注减少所致。
2.器官功能障碍表现
呼吸系统：可出现呼吸急促、发绀等，严重时发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为进行性呼吸困难、低氧血症等。例如，患者呼吸频率可超过30次/分钟，血气分析显示氧分压明显降低。
肾脏：出现少尿（尿量少于0.5ml/（kg·h）或无尿，血肌酐升高，这是由于肾脏灌注不足，肾小球滤过率下降引起的。
神经系统：可出现意识障碍，如嗜睡、烦躁、昏迷等，与脑灌注不足、缺氧有关。
消化系统：可能出现腹胀、恶心、呕吐等，严重时可发生应激性溃疡、肠麻痹等。
四、诊断标准
1.脓毒症的诊断：存在感染证据，同时具备以下至少一项器官功能障碍的表现：
乳酸酸中毒：血乳酸水平>2mmol/L。
急性意识障碍：如格拉斯哥昏迷评分（GCS）降低。
少尿：尿量<0.5ml/（kg·h），持续超过1小时。
凝血功能异常：国际标准化比值（INR）>1.5或活化部分凝血活酶时间（APTT）>60秒。
血小板减少：血小板计数<100×10/L。
低氧血症：氧合指数（PaO/FiO）<300。
2.脓毒症休克的诊断：在脓毒症诊断基础上，出现持续的低血压，尽管充分液体复苏后仍需要血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，且伴有组织低灌注表现，如乳酸酸中毒、少尿等。
五、治疗原则
1.早期复苏
液体复苏：首先快速输入晶体液，如生理盐水或复方氯化钠溶液，成人首次可快速输入500-1000ml，儿童按10-20ml/kg快速输入，然后根据患者反应调整液体种类和量。如果液体复苏后仍存在低血压或组织低灌注，可考虑输入胶体液，如白蛋白等。
血管活性药物应用：在液体复苏基础上仍有低血压的患者，使用血管活性药物，如去甲肾上腺素等，以维持合适的血压和组织灌注。
2.控制感染
寻找感染源：尽快通过影像学检查（如CT、超声等）、微生物学检查（如血培养、痰培养等）明确感染灶，如为肺部感染则积极引流痰液等。
抗感染治疗：根据可能的病原体经验性选用抗感染药物，如革兰氏阴性菌感染可选用头孢他啶等，革兰氏阳性菌感染可选用万古霉素等，然后根据病原学检查结果调整抗生素。
3.器官功能支持
呼吸支持：对于出现呼吸衰竭的患者，可给予机械通气，根据病情选择合适的通气模式，如压力控制通气等，维持患者的氧合和通气功能。
肾脏替代治疗：当出现急性肾衰竭且存在液体过负荷、高钾血症等情况时，进行肾脏替代治疗，如持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）等，维持内环境稳定。
其他器官支持：如肝脏功能支持、心血管功能监测与支持等，根据患者具体器官功能障碍情况进行相应的支持治疗。
六、特殊人群注意事项
1.儿童：儿童脓毒症休克的临床表现可能不典型，如皮肤花纹、肢端凉等外周灌注不良表现可能更早出现。在液体复苏时，要注意儿童的液体量计算更精确，因为儿童的体液分布与成人不同，且儿童对液体复苏的反应可能更敏感。在抗感染治疗时，要考虑儿童的肝肾功能发育情况，选择合适的抗感染药物，避免使用对儿童肝肾功能有严重影响的药物。
2.老年人：老年人脓毒症休克时，器官功能本身就处于衰退状态，对液体复苏和血管活性药物的反应可能较差。在液体复苏时要注意避免过量液体输入导致心力衰竭等并发症，因为老年人心脏储备功能下降。抗感染治疗时要考虑老年人肝肾功能减退，药物代谢和排泄减慢，需要调整药物剂量。同时，老年人可能合并多种基础疾病，在治疗过程中要注意各基础疾病与脓毒症休克治疗的相互影响。
孙同文主任医师
郑州大学第一附属医院 综合ICU
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