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肝胆管结石是发生于左右肝管汇合部以上胆管系统的结石性病变,主要成分为胆红素钙盐,我国发病率约0.3%~0.5%,好发于20~50岁人群,女性患病率略高于男性。长期结石梗阻可引发胆道感染、胆汁性肝硬化等并发症,需早期诊断与干预。
一、肝胆管结石的定义与分类
1. 定义:指肝内胆管内形成的固体结晶,可单独存在或合并肝外胆管结石,常与胆道感染、胆汁成分异常密切相关。
2. 分类:按分布分为肝内胆管结石(以左肝管多见,因解剖分支复杂)和肝内外胆管结石;按成分分为色素性结石(占比>90%,与胆道感染、胆汁淤积相关)和混合性结石(含胆红素钙盐、胆固醇等);按形态分为泥沙样结石(直径<0.5cm)、单个小结石(直径0.5~1cm)及较大结石(直径>1cm)。
二、主要致病因素与风险人群
1. 性别差异:女性因雌激素影响胆汁中糖蛋白分泌,促进胆红素钙盐沉积,肝内胆管结石发病率较男性高1.2~1.8倍,尤其围绝经期女性风险更高。
2. 年龄特征:20~50岁人群因胆道系统功能活跃、胆汁代谢旺盛,发病率占比达75%;老年患者因胆道结构退化、胆汁淤积时间延长,易形成复杂结石。
3. 生活方式影响:长期高脂高糖饮食导致胆汁中胆固醇过饱和,促进混合性结石形成;肥胖(BMI≥28)者胆汁酸池减小,胆红素钙盐沉积风险升高;饮食不规律、餐后久坐者胆汁排空延迟,诱发结石。
4. 基础疾病:胆道蛔虫(虫卵沉积为结石核心)、胆管狭窄(导致胆汁排泄受阻)、慢性胆管炎(炎症刺激胆管上皮增生,促进结石形成)是明确致病因素,肝硬化患者因门脉高压致肝内胆管压力异常,结石发生率增加2~3倍。
三、临床表现与诊断手段
1. 典型症状:30%~40%患者无症状,多在体检时发现;合并梗阻时出现右上腹隐痛、胀痛(可伴肩背部放射痛),伴发热(体温38~39℃)、黄疸(皮肤巩膜黄染,尿色加深);长期反复发作者可出现肝区叩痛、肝功能异常(转氨酶、碱性磷酸酶升高),严重者出现营养不良、体重下降。
2. 诊断方法:超声为首选筛查工具,可显示肝内胆管扩张、结石强回声及后方声影,准确率达85%以上;CT/MRI(磁共振胰胆管成像)可清晰显示结石位置、胆管树形态及狭窄部位,为手术规划提供依据;实验室检查可见血清总胆红素升高(直接胆红素为主),合并感染时白细胞>10×10/L、C反应蛋白升高;内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可直接观察结石形态并进行初步取石,同时可测量胆管压力及评估Oddi括约肌功能。
四、治疗策略与干预措施
1. 非手术治疗:适用于无症状小结石(直径<0.5cm)、全身情况差或手术不耐受者。药物治疗以利胆排石为主,熊去氧胆酸(UDCA)可调节胆汁成分,对直径<0.8cm的胆固醇结石短期有效(疗程需6~12个月);合并急性感染时需抗感染治疗,首选头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑静脉滴注,疗程7~10天。
2. 手术治疗:①开腹手术:适用于复杂肝内胆管结石,包括肝叶切除术(左外叶切除为常见术式)、胆肠吻合术(解决胆管狭窄与梗阻);②腹腔镜手术:具有创伤小、恢复快特点,适用于单发病灶、无严重胆管狭窄者;③内镜治疗:经ERCP行Oddi括约肌切开取石术,适用于肝外胆管结石或肝内胆管结石合并远端梗阻者,术后需常规放置鼻胆管引流。
五、特殊人群管理与注意事项
1. 儿童患者:罕见,多因胆道蛔虫、先天性胆管扩张症引发,需避免使用成人溶石药物(如UDCA),首选保守观察(6个月内复查超声);出现黄疸、发热时需急诊手术,术后放置T管引流至少6周,降低胆漏风险。
2. 妊娠期女性:因雌激素水平升高、胆汁黏稠度增加,结石风险升高。治疗以保守为主,疼痛发作时首选非甾体抗炎药(如对乙酰氨基酚)缓解,避免手术麻醉对胎儿影响;分娩后3个月再评估是否需取石,哺乳期女性慎用UDCA。
3. 老年患者:合并高血压、糖尿病者需术前控制血压(<140/90mmHg)、血糖(空腹<7.0mmol/L),优先选择腹腔镜手术;合并冠心病者需术前评估心功能(LVEF≥50%),术后早期下床活动(术后24~48小时),预防深静脉血栓。
4. 合并肝硬化患者:Child-Pugh A级者可耐受手术,Child-Pugh B级者需优先保守治疗(如内镜取石),避免术后肝功能衰竭;合并门静脉高压者需术中控制出血,可选择性行门静脉结扎术。

麻勇副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院 肝胆外科
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