2026-01-161.9万
胃穿孔是指胃壁全层破裂,胃内容物进入腹腔引发急性腹膜炎的严重疾病,最常见病因是消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡),占比约80%~90%,其次为急性应激、医源性损伤、肿瘤等因素,起病急、进展快,未及时处理可发展为感染性休克,危及生命。
一、主要病因分类
1. 消化性溃疡相关穿孔:长期胃酸分泌异常(如幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药刺激)破坏胃黏膜屏障,溃疡逐渐加深突破肌层、浆膜层形成穿孔。十二指肠溃疡穿孔多见于青壮年男性,与胃酸分泌旺盛、饮食不规律相关;胃溃疡穿孔多见于中老年,可能与胃黏膜萎缩、修复能力下降有关。幽门螺杆菌感染是溃疡发生的核心因素,全球约50%人群感染,感染后胃黏膜炎症持续刺激,增加溃疡及穿孔风险。
2. 急性应激性穿孔:严重创伤(如颅脑损伤、骨折)、大面积烧伤(Ⅱ度烧伤面积>30%)、重大手术(如脑外科手术)等应激状态下,交感神经兴奋导致肾上腺皮质激素分泌增加,抑制胃黏膜修复,诱发溃疡或直接损伤胃壁。
3. 医源性及机械性损伤:内镜检查(活检、息肉切除)操作不当可直接损伤胃壁;胃癌、胃淋巴瘤等肿瘤侵蚀胃壁至全层;腹部外伤(刀刺伤、撞击伤)破坏胃组织结构。长期服用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药(NSAIDs)者,胃黏膜损伤风险增加3~5倍,尤其合并幽门螺杆菌感染时风险叠加。
二、典型临床表现及进展
1. 症状特点:突发上腹部“刀割样”剧痛,迅速扩散至全腹,深呼吸或体位变动时疼痛加剧,常伴恶心、呕吐(呕吐物含胃内容物或咖啡渣样物)。严重时出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速等休克前期表现。约30%患者症状隐匿,如老年人、糖尿病患者疼痛轻微但病情进展快,易因延误诊断导致腹腔污染加重。
2. 体征表现:腹部压痛、反跳痛、肌紧张(“板状腹”),肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性(腹腔积液)。部分患者因穿孔小或就诊延迟,仅表现为局限性腹膜炎,需结合影像学鉴别。
三、诊断方法及影像学特征
1. 影像学检查:腹部立位X线片是首选,约80%患者可见膈下游离气体(“半月形”透亮区),是确诊关键;腹部CT(平扫+增强)可清晰显示穿孔位置、腹腔积液量及胃壁增厚情况,尤其对肿瘤性穿孔、复杂腹腔粘连的鉴别价值高。
2. 内镜及实验室检查:胃镜可直接观察胃黏膜病变(如溃疡深度、边缘形态),取活检排除肿瘤、明确出血风险;血常规提示白细胞升高(中性粒细胞比例>75%),血淀粉酶升高提示合并胰腺损伤;腹腔穿刺可见黄色浑浊液体(含胃蛋白酶、胆汁等消化液成分)。
四、紧急治疗原则
1. 非手术治疗:适用于穿孔时间<12小时、穿孔直径<0.5cm、无严重污染或休克的患者,需严格禁食、胃肠减压(引流胃内容物,降低腹腔污染),静脉补液纠正脱水及电解质紊乱(如补充生理盐水、氯化钾),应用质子泵抑制剂(PPI,如奥美拉唑)抑制胃酸分泌,抗生素(如头孢类联合甲硝唑)控制感染。治疗期间每2~4小时监测生命体征及腹部体征,若症状加重(疼痛加剧、血压下降)立即手术。
2. 手术治疗:多数患者需急诊手术,术式包括腹腔镜穿孔修补术(创伤小、恢复快,适用于单纯溃疡穿孔)、胃部分切除术(合并出血、肿瘤或溃疡反复发作)。术后需继续抑酸治疗4~8周,根除幽门螺杆菌(采用四联疗法:质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素),根除率达80%~90%。
五、特殊人群注意事项
1. 老年人:症状不典型,多表现为腹部隐痛或腹胀,易延误诊断。需缩短观察周期(每1小时监测血压、心率),优先保守治疗(穿孔小、症状轻时),但因肾功能减退,避免使用肾毒性抗生素(如氨基糖苷类),需监测血肌酐及尿素氮。
2. 儿童:罕见,多因先天性胃壁肌层发育不全或外伤导致。临床表现差异大,首选保守治疗(胃肠减压+抗生素),若穿孔直径>0.5cm、有肠坏死风险需紧急手术,术后加强营养支持(静脉输注氨基酸),避免NSAIDs(如布洛芬)用于发热止痛。
3. 孕妇:穿孔后腹腔感染可能诱发流产或早产,优先保守治疗(PPI+抗生素),但需严格评估胎儿风险,手术选择在孕中期(14~28周,相对安全),术前需预防性应用宫缩抑制剂(如硫酸镁)。
4. 糖尿病患者:高血糖抑制中性粒细胞功能,感染风险高。需严格控制血糖(空腹血糖<8mmol/L),术后延迟愈合,每日监测C反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT),感染指标升高时及时调整抗生素方案。
胃穿孔是消化性溃疡的严重并发症,早期识别典型症状(突发剧烈腹痛、膈下游离气体)是救治关键,患者需避免长期服用NSAIDs、规律饮食、根除幽门螺杆菌,高危人群(溃疡病史、长期服药者)应定期复查胃镜,降低穿孔风险。
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