风湿性心脏病二尖瓣狭窄的体征
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风湿性心脏病二尖瓣狭窄的体征

2025-05-281.4

风湿性心脏病二尖瓣狭窄的体格检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊。视诊可见二尖瓣面容(双颧绀红、口唇轻度发绀)、心前区隆起(儿童期发病者)、颈静脉怒张(右心衰竭时);触诊有心尖区舒张期震颤、肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂、右心室抬举样搏动;叩诊心浊音界呈梨形(二尖瓣型心)伴右心室增大时向两侧扩大;听诊特征有心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、第一心音亢进、开瓣音(瓣叶弹性好时)、肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂、三尖瓣区收缩期杂音(右心室扩大致三尖瓣相对关闭不全时)。此外,不同年龄段和性别患者有差异,应注意相关事项及定期检查。

一、视诊

1.二尖瓣面容:重度二尖瓣狭窄患者可出现特征性的二尖瓣面容,表现为双颧绀红,口唇轻度发绀。这是由于长期的左心房压力升高,肺循环淤血,导致面部小血管扩张及血液中还原血红蛋白增多所致,尤其在女性患者中更为明显。

2.心前区隆起:儿童期发生二尖瓣狭窄,因心脏长期扩大,压迫胸廓,可导致心前区隆起,常见于病程较长且狭窄程度较重的患者。

3.颈静脉怒张:当二尖瓣狭窄导致右心衰竭时,上腔静脉回流受阻,可出现颈静脉怒张。患者平卧位时,可见颈静脉充盈,且在按压肝脏时,颈静脉充盈更为明显(肝颈静脉回流征阳性)。这一体征在年龄较大、病情进展至右心功能不全阶段的患者中较易出现。

二、触诊

1.心尖区舒张期震颤:二尖瓣狭窄时,舒张期血流由左心房流入左心室,经过狭窄的二尖瓣口时形成涡流,可触及舒张期震颤,这是二尖瓣狭窄的特征性体征之一,通常提示二尖瓣狭窄程度较重。

2.肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂:二尖瓣狭窄导致肺循环阻力增加,肺动脉压力升高,进而引起肺动脉瓣关闭有力,可触及肺动脉瓣区第二心音亢进。当肺动脉压力进一步升高,可导致右心室排血时间延长,出现肺动脉瓣关闭延迟,从而引起第二心音分裂,在深吸气末时更为明显。

3.右心室抬举样搏动:随着二尖瓣狭窄病情进展,右心室为克服升高的肺动脉压力,会出现代偿性肥厚和扩张,触诊时可在胸骨左缘第3、4肋间触及右心室抬举样搏动,提示右心室肥厚,多见于病程较长的患者。

三、叩诊

1.心浊音界改变:轻度二尖瓣狭窄时,心浊音界可正常。随着病情进展,左心房增大,心腰部饱满或膨出,使心浊音界呈梨形,也称为“二尖瓣型心”。当右心室增大时,心浊音界可同时向两侧扩大,但以向左扩大更为明显。这种心浊音界的改变在影像学检查(如胸部X线)中也可清晰显示,对于判断心脏形态及二尖瓣狭窄的严重程度具有重要意义。

四、听诊

1.心尖区舒张中晚期隆隆样杂音:这是二尖瓣狭窄最重要的体征,具有特征性。杂音呈递增型,音调较低,局限于心尖区,左侧卧位、呼气末时杂音更明显。杂音产生机制是由于二尖瓣狭窄,血流由左心房流入左心室时受阻,形成涡流而产生。杂音的响度与二尖瓣狭窄程度并不一定成正比,轻度狭窄时,杂音可能较柔和,而重度狭窄时,因通过二尖瓣口的血流减少,杂音反而可能减轻。

2.第一心音亢进:二尖瓣狭窄时,左心室充盈减少,在舒张晚期二尖瓣位置较低,且瓣叶增厚、僵硬,在收缩期二尖瓣关闭振动幅度较大,导致第一心音亢进。但当二尖瓣严重狭窄且伴有钙化时,瓣叶活动受限,第一心音反而减弱。

3.开瓣音:在二尖瓣狭窄时,舒张早期血液自左心房快速流入左心室,弹性尚好的二尖瓣开放突然受阻而产生振动,形成开瓣音。开瓣音一般在第二心音后0.070.12秒出现,提示二尖瓣瓣叶弹性及活动度较好,是二尖瓣分离术的重要指征之一。若瓣叶钙化僵硬,则开瓣音消失。

4.肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂:听诊时可闻及肺动脉瓣区第二心音响亮、亢进,提示肺动脉高压。当出现右心室排血时间延长时,可导致肺动脉瓣关闭延迟,出现第二心音分裂,以深吸气末更明显。

5.三尖瓣区收缩期杂音:二尖瓣狭窄导致右心室扩大,引起三尖瓣相对性关闭不全时,可在三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音,杂音吸气时增强,呼气时减弱。这一体征在二尖瓣狭窄合并右心衰竭的患者中较为常见。

温馨提示:对于风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者,不同年龄段和性别可能存在一定差异。儿童和青少年正处于生长发育阶段,病情进展可能对身体发育产生影响,如心前区隆起影响胸廓正常发育等,需密切关注其生长发育情况。女性患者的二尖瓣面容可能更为明显,影响外观,可能给患者带来心理压力,家属和医护人员应给予更多心理支持。老年患者常合并多种基础疾病,病情可能更为复杂,如合并冠心病高血压等,在诊断和治疗过程中需全面评估。有风湿病史的患者,要积极预防风湿热复发,避免病情进一步加重。同时,所有患者都应注意休息,避免剧烈运动和过度劳累,防止加重心脏负担。定期进行心脏检查,包括心脏听诊、超声心动图等,以便及时了解病情变化,调整治疗方案。

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方媛

方媛副主任医师

西安交通大学第一附属医院  心血管内科

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