2025-05-294716
肺脓肿致病菌包括金黄色葡萄球菌（如MRSA耐药性强）、厌氧菌（误吸后在肺部适宜环境生长）、需氧和兼性厌氧菌（如肺炎克雷伯菌等）。诊断依据临床症状（急骤高热、咳大量脓臭痰等）、影像学检查（胸部X线和CT显示脓肿特征）、实验室检查（血常规白细胞增高等、病原学检查明确致病菌）。治疗采用抗生素（依病原菌选药，疗程68周）、脓液引流（体位引流等）、手术（内科治疗不佳时）。特殊人群如儿童病情变化快，家长需协助治疗；老年人合并慢性病，关注基础病及操作安全；孕妇选药注意胎儿影响；免疫力低下者病情重，要提高免疫力并防并发症及二重感染。
一、肺脓肿的致病菌
1.金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌是引起肺脓肿的常见致病菌之一。尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），它具有更强的耐药性，可导致病情较重、治疗相对棘手。当人体免疫力下降，如老年人、长期使用免疫抑制剂者、慢性疾病患者（如糖尿病患者血糖控制不佳时），金黄色葡萄球菌容易入侵肺部引发感染，进而形成肺脓肿。在社区获得性肺炎并发肺脓肿以及医院获得性肺炎导致的肺脓肿病例中，金黄色葡萄球菌都占有一定比例。
2.其他常见致病菌
厌氧菌：厌氧菌也是肺脓肿的重要致病菌，口腔、上呼吸道通常存在大量厌氧菌，当机体出现意识障碍（如酗酒、麻醉、癫痫发作等导致的意识不清），易发生误吸，厌氧菌随之进入肺部，因肺部的无氧或低氧环境适宜其生长繁殖，从而引发肺脓肿。常见的厌氧菌有拟杆菌属、梭杆菌属等。约有80%90%的肺脓肿患者可检测到厌氧菌感染。
需氧和兼性厌氧菌：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等需氧菌以及肺炎链球菌等兼性厌氧菌也可能引发肺脓肿。肺炎克雷伯菌感染所致的肺脓肿，在免疫力低下人群如长期住院患者、肿瘤患者等中较为常见，其感染后形成的肺脓肿可能有特征性的粘稠脓性分泌物，呈砖红色胶冻状。
二、诊断
1.临床症状：肺脓肿患者通常起病急骤，高热，体温可达3940℃，伴有咳嗽、咳大量脓臭痰。若为金黄色葡萄球菌引起，病情进展可能较快，全身中毒症状更明显。部分患者还可能出现胸痛，与炎症累及胸膜有关，若脓肿破溃入胸腔，可引发脓胸，出现呼吸困难等症状。对于儿童患者，可能表现为精神萎靡、食欲减退、呼吸急促等非典型症状，年龄越小症状越不典型。
2.影像学检查：胸部X线早期可见大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段。随着病情进展，当脓肿形成并出现液化时，可见带有液平面的空洞。胸部CT则能更清晰地显示脓肿的部位、大小、形态以及与周围组织的关系，对于判断病情严重程度及指导治疗具有重要意义。若怀疑是金黄色葡萄球菌引起的肺脓肿，可能在影像学上看到多发的小脓肿，部分可融合成较大的脓肿。
3.实验室检查
血常规：白细胞计数明显增高，中性粒细胞比例增加，提示存在感染。若为金黄色葡萄球菌感染，炎症指标可能升高更为显著。
病原学检查：通过痰液、支气管镜吸取物等进行细菌培养及药敏试验，可明确致病菌及指导抗生素的选择。对于肺脓肿患者，由于痰液易被口咽部细菌污染，采用经皮肺穿刺或支气管镜防污染毛刷获取标本，能提高培养的准确性。若培养出金黄色葡萄球菌，还需进一步检测其是否为MRSA。
三、治疗
1.抗生素治疗：根据病原菌及药敏结果选择敏感抗生素。若考虑为金黄色葡萄球菌感染，对于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），可选用苯唑西林、氯唑西林等；对于MRSA，常用药物有万古霉素、利奈唑胺等。对于厌氧菌感染，可选用甲硝唑、克林霉素等。治疗疗程通常较长，一般为68周，或直至胸部影像学显示脓腔及炎症完全吸收，仅残留少量条索状阴影。在治疗过程中，需密切监测患者症状、体征及炎症指标的变化，评估治疗效果。
2.脓液引流：有效的脓液引流是提高疗效的重要措施。可采用体位引流，根据脓肿所在部位，采取合适的体位，使脓肿处于高位，利于脓液引流至大气道咳出。如病变位于下叶后基底段，可采取俯卧位，头低脚高。对于引流效果不佳或病情严重者，可考虑经皮穿刺引流或支气管镜下引流。
3.手术治疗：少数患者经内科治疗效果不佳，如病程超过3个月，脓肿仍不缩小，或并发支气管胸膜瘘、脓胸经抽吸冲洗疗效不佳等情况，可考虑手术治疗，切除病变组织。
四、特殊人群温馨提示
1.儿童：儿童免疫系统发育不完善，患肺脓肿后病情变化快。家长需密切观察孩子的体温、呼吸、精神状态等，如有异常及时就医。在治疗过程中，由于儿童可能难以配合痰液引流，家长要耐心协助，可通过游戏等方式引导孩子进行体位引流。药物治疗时，要严格遵医嘱，注意药物的不良反应，尤其是对肝肾功能的影响。避免使用可能对儿童生长发育有潜在不良影响的药物。同时，要保证孩子充足的休息和营养，以促进身体恢复。
2.老年人：老年人常合并多种慢性疾病，如心肺功能不全、糖尿病等，这些疾病会影响肺脓肿的治疗效果及预后。治疗过程中，要密切关注基础疾病的控制情况，如糖尿病患者需严格控制血糖。老年人身体耐受性差，在进行脓液引流时，要注意操作的安全性和舒适性，避免因引流导致呼吸、循环系统负担加重。用药时，要考虑老年人肝肾功能减退，适当调整药物剂量，防止药物蓄积中毒。同时，鼓励老年人进行适当的活动，增强机体抵抗力，但要避免劳累。
3.孕妇：孕妇患肺脓肿，治疗较为棘手。在选择抗生素时，要充分考虑对胎儿的影响，避免使用致畸性药物。优先选择对胎儿相对安全的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类等，但使用前需详细评估利弊。在进行检查和治疗时，要注意保护孕妇及胎儿，如进行影像学检查时，要权衡检查的必要性与辐射对胎儿的潜在危害。孕妇要保持良好的心态，保证充足的休息和营养，以利于自身和胎儿的健康。
4.免疫力低下人群：包括长期使用免疫抑制剂者、艾滋病患者等。这类人群感染肺脓肿后，病情往往较重，且容易出现并发症。在治疗肺脓肿的同时，要积极治疗原发病，尽可能提高机体免疫力。要加强防护，避免再次感染其他病原体，如注意个人卫生、避免前往人员密集场所等。在使用抗生素治疗时，要警惕二重感染的发生，密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
许爱国主任医师
郑州大学第一附属医院 呼吸及危重症医学科
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