心力衰竭

心衰是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血功能受损的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。根据NYHA心功能分级，心衰可分为I级、II级、III级、IV级。其病因主要有原发性心肌损害和心脏负荷过重。心衰的症状包括呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、疲倦、头晕、心慌、少尿及肾功能损害等。检查包括心电图、X线检查、超声心动图、心脏磁共振成像（MRI）、冠状动脉造影等。心衰的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和确诊试验。治疗方法包括病因治疗、一般治疗、药物治疗、手术治疗等。心衰患者的预后与病因、病情严重程度、治疗措施等有关。预防心衰的方法包括积极治疗原发病、改善生活方式、定期体检等。

一、概述

心力衰竭简称心衰，是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。根据NYHA心功能分级，心衰可分为I级（日常活动无心衰症状）、II级（日常活动出现心衰症状）、III级（低于日常活动出现心衰症状）、IV级（休息时出现心衰症状）。

二、病因

1.原发性心肌损害

（1）心肌疾病：如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等。

（2）心肌梗死：急性心肌梗死后心肌损伤和心室重构是引起心衰最常见的原因之一。

（3）心肌炎和心肌病：各种原因导致的心肌炎及心肌病均可引起心衰。

（4）心肌代谢障碍性疾病：如糖尿病心肌病、维生素B1缺乏性心肌病等。

2.心脏负荷过重

（1）压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

（2）容量负荷过重：见于主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损等。

三、症状

1.呼吸困难

（1）劳力性呼吸困难：是左心衰最早出现的症状，患者在体力活动时出现呼吸困难，休息后缓解。

（2）端坐呼吸：患者平卧时呼吸困难加重，而采取半卧位或坐位时症状减轻。

（3）夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。

2.咳嗽、咳痰、咯血

（1）咳嗽、咳痰：是左心衰的常见症状，多为白色浆液性泡沫样痰，有时痰中带血丝。

（2）咯血：是由于肺泡和支气管黏膜淤血所致，常于咳嗽后出现。

3.乏力、疲倦、头晕、心慌

（1）乏力、疲倦：是心衰患者常见的症状，与心排血量降低、组织灌注不足有关。

（2）头晕、心慌：是由于心输出量不足、心率增快所致。

4.少尿及肾功能损害

（1）少尿：是心衰患者常见的症状，与肾灌注不足有关。

（2）肾功能损害：长期心衰可导致肾功能不全，出现血肌酐、尿素氮升高等。

四、检查

1.心电图

（1）可以发现心脏的电活动异常，如心肌梗死、心律失常等。

（2）有助于诊断心衰，但不能确诊心衰。

2.X线检查

（1）可以了解心脏的大小、形态、肺部淤血等情况。

（2）有助于诊断心衰，但不能确诊心衰。

3.超声心动图

（1）可以测量心脏的结构和功能，如心室的收缩和舒张功能、瓣膜的开闭情况等。

（2）是诊断心衰的重要方法，可以评估心衰的严重程度。

4.心脏磁共振成像（MRI）

（1）可以提供心脏的结构和功能信息，有助于诊断心衰。

（2）对心肌梗死、心肌病等的诊断具有重要价值。

5.冠状动脉造影

（1）可以了解冠状动脉的狭窄程度，有助于诊断冠心病。

（2）对心衰合并冠心病的患者具有重要的诊断价值。

五、诊断

1.临床表现

根据患者的症状、体征，如呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、水肿等，结合NYHA心功能分级，可初步诊断为心衰。

2.实验室检查

（1）心电图、X线检查、超声心动图等检查可帮助明确心衰的病因和严重程度。

（2）BNP/NT-proBNP测定：可作为心衰的筛查指标，其水平升高提示心衰的可能性大。

3.确诊试验

（1）冠状动脉造影：对心衰合并冠心病的患者具有重要的诊断价值。

（2）心脏活检：对心肌病的诊断具有重要意义。

六、治疗

1.病因治疗

（1）针对导致心衰的病因进行治疗，如控制血压、改善心肌梗死等。

（2）对因治疗是心衰治疗的关键，可有效改善心衰的预后。

2.一般治疗

（1）休息：在心衰症状缓解前应限制体力活动，以卧床休息为主。

（2）饮食：应给予低盐、低脂、易消化饮食，避免过饱。

（3）吸氧：对低氧血症患者应给予吸氧。

3.药物治疗

（1）利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪等，可减轻水肿，降低心脏前负荷。

（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、缬沙坦等，可改善心肌重构，降低死亡率。

（3）β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心率，减少心肌耗氧量，改善心功能。

（4）正性肌力药：如多巴胺、多巴酚丁胺等，适用于心输出量低、有外周低灌注的患者。

（5）抗凝药物：如华法林等，可预防血栓形成。

4.手术治疗

（1）心脏再同步化治疗（CRT）：适用于心衰合并左束支传导阻滞、QRS波时限≥150ms者，可改善心功能。

（2）植入型心律转复除颤器（ICD）：适用于心衰合并恶性心律失常者，可降低死亡率。

（3）心脏移植：适用于终末期心衰患者，是治疗心衰的有效方法。

七、预后

1.积极治疗可改善预后

心衰患者的预后与病因、病情严重程度、治疗措施等有关。积极治疗可改善预后，提高生活质量，降低死亡率。

2.预防复发

心衰患者应积极预防心衰的复发，如控制血压、血脂、血糖等，避免劳累、感染等诱因。

八、特殊人群

1.儿童

（1）儿童心衰的病因与成人不同，常见的病因包括先天性心脏病、心肌病、心肌炎等。

（2）儿童心衰的症状不典型，如呼吸困难、乏力等症状不明显，而易出现喂养困难、生长发育迟缓等症状。

（3）儿童心衰的治疗与成人不同，应根据患儿的年龄、体重、病情等因素选择合适的治疗方法，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄等药物治疗，必要时可进行手术治疗。

（4）儿童心衰的预后与病因、病情严重程度、治疗措施等有关，积极治疗可改善预后。

2.老年患者

（1）老年心衰患者的患病率高，死亡率高，预后差。

（2）老年心衰患者常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，治疗难度大。

（3）老年心衰患者的药物代谢和排泄功能下降，药物不良反应的发生率高，应根据患者的具体情况调整药物剂量和种类。

（4）老年心衰患者的生活质量和心理状态对预后有重要影响，应关注患者的生活质量和心理状态，给予心理支持和安慰。

3.女性患者

（1）女性心衰患者的患病率和死亡率高于男性。

（2）女性心衰患者的病因和临床表现与男性不同，如围绝经期女性心衰患者的患病率明显高于男性。

（3）女性心衰患者的治疗应根据患者的生理特点和病情选择合适的治疗方法，如使用雌激素替代治疗等。

（4）女性心衰患者的预后与病因、病情严重程度、治疗措施等有关，积极治疗可改善预后。

4.妊娠女性

（1）妊娠可增加心衰的发生风险，尤其是在妊娠晚期和分娩期。

（2）妊娠合并心衰的患者病情复杂，治疗难度大，死亡率高。

（3）妊娠合并心衰的患者应在心血管内科和妇产科医生的共同治疗下进行治疗，治疗方法包括休息、吸氧、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗，必要时可进行手术治疗。

（4）妊娠合并心衰的患者应密切监测心功能和胎儿情况，及时调整治疗方案。

九、预防

1.积极治疗原发病

如控制高血压、糖尿病、高血脂等，可有效预防心衰的发生。

2.改善生活方式

如低盐、低脂饮食，适量运动，戒烟限酒等，可降低心衰的发生风险。

3.定期体检

建议40岁以上人群每年进行一次体检，早期发现心脏疾病，及时治疗，可有效预防心衰的发生。