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开放性骨折是骨折端与外界相通的骨折类型，由高能量或低能量创伤引起，有局部骨折处畸形、伤口、疼痛肿胀及全身休克、感染等表现，通过体格检查和影像学检查诊断，急救要止血、包扎伤口等，治疗包括手术清创、固定及预防感染，预后受骨折情况、感染、软组织损伤等影响，儿童、老年人、妊娠期女性有不同注意事项。
一、定义
开放性骨折是骨折的一种类型，指骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的伤口使骨折部位受到污染，这是与闭合性骨折的主要区别。
二、病因
1.高能量创伤：常见于交通事故、高处坠落等情况，强大的外力作用导致骨骼断裂的同时，造成周围软组织损伤，进而使骨折端穿出皮肤，例如高速行驶的车辆发生碰撞时，车内人员的肢体很容易发生开放性骨折。
2.低能量创伤：一些低能量的暴力也可能引起开放性骨折，比如老年人骨质疏松时，轻微的跌倒、扭转等动作就可能导致骨折，并且如果跌倒时局部有尖锐物体，也可能使骨折端刺破皮肤形成开放性骨折。
三、临床表现
1.局部表现
骨折处畸形：骨折断端移位可导致肢体出现短缩、成角或旋转等畸形，例如原本笔直的小腿出现明显的弯曲畸形。
伤口：可见骨折端刺破皮肤形成的开放性伤口，伤口的大小、深度和污染程度因受伤情况而异，严重时可能有大量出血。
疼痛与肿胀：骨折部位疼痛明显，由于骨折端刺激周围组织以及局部出血、水肿，受伤部位会出现肿胀，肿胀程度可能随时间逐渐加重。
2.全身表现：如果创伤严重，失血较多，可能出现休克的表现，如面色苍白、血压下降、心率加快等；同时，开放性骨折有感染风险，若感染扩散可能出现发热等全身炎症反应。
四、诊断
1.体格检查：医生会详细检查受伤部位，观察伤口情况，触摸骨折部位判断有无骨擦感等骨折体征。
2.影像学检查
X线检查：可以明确骨折的部位、类型和移位情况，是诊断开放性骨折的常规检查方法，能初步了解骨折端与外界的关系等情况。
CT及MRI检查：对于一些复杂的开放性骨折，CT可以更清晰地显示骨折细节，尤其是关节内骨折等情况；MRI可以帮助评估周围软组织损伤情况，如肌肉、韧带、血管神经等的损伤程度。
五、治疗原则
1.急救处理
止血：对于伤口出血，首先采用压迫止血等方法控制出血，必要时使用止血带，但要注意记录止血带使用时间，尽快转运患者。
包扎伤口：用无菌敷料覆盖伤口，避免骨折端进一步污染，同时固定患肢，减少疼痛和进一步损伤。
2.手术治疗
清创：早期彻底清创是关键，通过清创可以清除伤口内的污染物、坏死组织等，减少感染机会。一般在伤后6-8小时内进行清创效果较好，但即使超过这个时间，只要伤口没有明显感染，也应进行清创。
骨折固定：根据骨折的情况选择合适的固定方法，如钢板螺钉内固定、髓内钉固定等，恢复骨骼的连续性和稳定性，为骨折愈合创造条件。
3.预防感染
应用抗生素：根据伤口污染情况等合理应用抗生素，通常选用广谱抗生素，并根据细菌培养及药敏结果调整抗生素使用。
观察感染迹象：术后密切观察伤口情况，若出现红肿、渗液、发热等感染表现，及时处理。
六、预后
1.影响预后的因素
骨折本身情况：骨折的类型、移位程度等会影响预后，例如粉碎性骨折相对愈合困难，预后可能较差；而简单骨折经过及时有效的治疗，预后相对较好。
感染情况：开放性骨折最主要的并发症是感染，一旦发生感染，可能导致骨髓炎等严重并发症，影响骨折愈合和肢体功能恢复，严重时可能需要截肢等处理。
软组织损伤程度：周围软组织损伤严重的话，会影响骨折的血供，不利于骨折愈合，也会增加感染等风险，从而影响预后。
2.功能恢复：经过及时正确的治疗，大部分开放性骨折患者可以恢复一定的肢体功能，但部分患者可能会遗留不同程度的肢体功能障碍，如关节活动受限、肌肉萎缩等，这与骨折损伤程度、治疗是否及时有效以及康复锻炼等因素有关。
七、特殊人群注意事项
1.儿童：儿童开放性骨折时，由于儿童骨骼的生长发育特点，在治疗上需要更加谨慎。一方面，儿童骨折愈合能力相对较强，但在固定时要注意避免影响骨骼的正常生长发育；另一方面，儿童的配合度较差，在清创、固定等操作时需要更加耐心和轻柔，同时要加强术后的护理和康复指导，因为儿童康复过程中积极的康复锻炼对功能恢复至关重要，但要根据儿童的年龄和身体状况合理安排康复锻炼的强度和方式。
2.老年人：老年人常伴有骨质疏松等情况，开放性骨折后骨折愈合相对缓慢，并且老年人机体抵抗力较弱，感染风险更高。在治疗中，除了常规的骨折固定等处理外，要注意加强营养支持，改善老年人的营养状况以促进骨折愈合，同时要密切关注伤口感染情况，积极预防肺部感染、泌尿系统感染等并发症。在康复过程中，要注意避免过度活动导致骨折再移位等情况，康复锻炼要循序渐进。
3.妊娠期女性：妊娠期女性发生开放性骨折时，治疗需要兼顾胎儿的安全。在影像学检查时要尽量减少辐射对胎儿的影响，在药物使用上要谨慎，避免使用对胎儿有不良影响的药物。治疗骨折时的固定方法等要选择对胎儿影响较小的方式，同时要加强孕期的监护和营养支持等。
周双利副主任医师
西安交通大学第一附属医院 骨科
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