2025-10-301.2万
腰椎间盘突出是椎间盘退变后纤维环破裂髓核突出刺激压迫神经根致腰痛、下肢放射痛等，腰椎管狭窄是椎管各径线缩短致神经受压出现间歇性跛行等，两者在病理、临床表现、影像学及治疗原则上有差异，需通过相关检查鉴别并制定合理治疗方案。
一、定义与病理机制
腰椎间盘突出：是指腰椎间盘的髓核、纤维环及软骨板发生不同程度的退变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。其主要病理是椎间盘的纤维环破裂和髓核突出。
腰椎管狭窄：是指各种原因引起椎管各径线缩短，压迫硬膜囊、脊髓或神经根，从而导致相应神经功能障碍的一类疾病。可分为先天性和后天获得性，后天获得性腰椎管狭窄常见原因包括椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘形成、小关节增生内聚、黄韧带肥厚等，这些因素共同导致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，引起马尾神经或神经根受压。
二、临床表现差异
腰椎间盘突出：
疼痛特点：腰痛常为最早出现的症状，可伴有臀部疼痛。下肢放射性疼痛较为典型，多为一侧下肢坐骨神经区域放射性疼痛，咳嗽、喷嚏、用力排便等动作可使疼痛加重。
神经功能损害：可出现所受累神经支配区域的感觉减退、肌力下降，如足背伸或跖屈无力等，部分患者可出现会阴部感觉异常、大小便功能障碍（多见于中央型巨大突出）。不同节段的椎间盘突出累及的神经不同，如腰4-5椎间盘突出常累及腰5神经根，表现为小腿外侧及足背内侧感觉减退，踝及趾背伸力下降等；腰5-骶1椎间盘突出常累及骶1神经根，表现为小腿后外侧及足底感觉减退，踝反射减弱或消失等。
腰椎管狭窄：
间歇性跛行：是其典型的临床表现，患者行走一段距离后，出现下肢疼痛、麻木、无力等症状，需坐下或蹲下休息后才能继续行走，再次行走一段距离后症状又重复出现。这是由于行走时椎管内软组织充血，椎管容积相对减小，压迫神经导致神经缺血缺氧加重而出现症状。
神经源性间歇性跛行与血管性间歇性跛行的区别：血管性间歇性跛行主要是由于下肢动脉狭窄或闭塞，肢体运动时缺血缺氧引起，休息后缓解，与行走距离关系更密切，且皮肤温度降低、足背动脉搏动减弱等；而腰椎管狭窄导致的间歇性跛行主要是神经受压引起，疼痛多位于下腰部、臀部、大腿后侧、小腿外侧等，可伴有腰部后伸时症状加重，前屈时症状减轻等特点。
神经受压表现：可出现双侧或单侧下肢的麻木、疼痛、肌力下降等，症状可因腰部活动姿势而变化，如腰椎后伸时症状往往加重，前屈时症状可缓解。随着病情进展，可能出现马尾神经受压表现，如鞍区感觉障碍、大小便功能障碍等，但相对腰椎间盘突出症来说，马尾神经受压的发生率相对较低。
三、影像学检查差异
腰椎间盘突出：
腰椎X线平片：可发现腰椎生理前凸减小或消失，椎间隙变窄等间接征象，但对于椎间盘突出的直接显示不敏感。
CT检查：能清楚显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压情况等，可发现椎间盘向后突出、椎管内软组织密度影等。
磁共振成像（MRI）：是诊断腰椎间盘突出的重要方法，可全面观察腰椎间盘是否突出、突出的程度以及脊髓、神经根受压情况等，能清晰显示椎间盘突出的髓核与周围组织的关系，还可判断椎间盘的退变程度等。
腰椎管狭窄：
腰椎X线平片：可显示腰椎椎体的骨质增生、椎间隙变窄、腰椎生理曲度改变等，如椎体边缘骨赘形成、小关节肥大等。
CT检查：能清晰显示椎管的形态、狭窄程度，可测量椎管的各径线，如椎管矢状径小于12mm常提示椎管狭窄，还可发现椎体后缘骨赘、黄韧带肥厚、小关节增生内聚等导致椎管狭窄的因素。
MRI检查：能更直观地显示椎管内的结构，明确硬膜囊、脊髓及神经根受压的情况，可测量椎管的有效容积等，对于判断腰椎管狭窄的程度和原因有重要价值。
四、治疗原则差异
非手术治疗：
腰椎间盘突出：
卧床休息：急性期患者需严格卧床休息，一般卧床3-4周，可缓解椎间盘对神经根的压迫，减轻疼痛症状。对于不同年龄患者，卧床休息的要求类似，但需注意卧床期间的护理，如床垫的选择等，避免长期卧床导致肌肉萎缩等并发症。
牵引治疗：通过牵引装置拉开椎间隙，减轻椎间盘对神经根的压力，缓解症状。牵引重量和牵引时间需根据患者的具体情况调整，一般牵引重量为体重的1/7-1/10，牵引时间每次30分钟左右，每天1-2次。
药物治疗：可使用非甾体类抗炎药（如布洛芬等）减轻疼痛和炎症，神经营养药物（如甲钴胺等）促进神经功能恢复。但需注意药物的适应证和禁忌证，对于不同年龄患者，需考虑药物对肝肾功能等的影响，如儿童应避免使用可能影响骨骼发育等的药物。
腰椎管狭窄：
保守治疗原则类似：也可采用卧床休息、牵引等方法，但相对来说，腰椎管狭窄患者在牵引时需更加谨慎，避免牵引重量过大或时间过长导致症状加重。
药物治疗：非甾体类抗炎药等的使用原则与腰椎间盘突出相似，但对于腰椎管狭窄导致的间歇性跛行，一些改善循环的药物可能有一定帮助，但需遵循循证医学证据。
手术治疗：
腰椎间盘突出：
手术指征：经过严格非手术治疗无效；症状严重，如出现进行性肌力下降、马尾神经受压症状等；巨大的椎间盘突出影响神经功能等。手术方式包括传统的开放手术（如椎板切除髓核摘除术等）和微创外科手术（如椎间孔镜下髓核摘除术等）。不同年龄患者手术的选择需综合考虑，如年轻患者可更多考虑保留脊柱稳定性的手术方式，老年患者需考虑手术风险和术后恢复等因素。
腰椎管狭窄：
手术指征：间歇性跛行进行性加重，严重影响患者的生活质量；神经源性症状明显，如下肢麻木、疼痛进行性加重，肌力下降等；出现马尾神经综合征等。手术方式主要是椎管减压术，通过切除增生的骨质、肥厚的黄韧带等，扩大椎管容积，解除神经压迫。手术风险和术后恢复情况同样需根据患者年龄等因素综合评估，老年患者术后康复可能相对较慢，需加强护理和康复指导。
总之，腰椎管狭窄和腰椎间盘突出在定义、病理机制、临床表现、影像学检查及治疗原则等方面均存在差异，临床上需通过详细的病史采集、体格检查及影像学检查进行准确鉴别诊断和制定合理的治疗方案。
许伟华主任医师
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