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排查继发性高血压需从病史与临床表现、实验室检查、影像学检查及特殊检查试验入手。病史与临床表现要考虑年龄、性别、家族史及特殊表现；实验室检查包括血液的RAAS、电解质、皮质醇相关指标及尿液的儿茶酚胺等检查；影像学检查有超声、CT、MRI等；特殊检查试验有卡托普利肾图试验、可乐定抑制试验等。
一、病史与临床表现排查
1.年龄与性别因素：
年轻患者（尤其是＜30岁）出现高血压需警惕继发性高血压。例如原发性醛固酮增多症在各年龄段均可发病，但年轻患者相对多见；而嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，无明显性别差异，但儿童嗜铬细胞瘤多为良性，且常有特殊表现如头痛、多汗、心悸三联征。女性患者若患多囊卵巢综合征相关高血压，可能伴有月经不调、多毛等表现；男性患者若为肾动脉狭窄导致的高血压，需关注是否有腹部血管杂音等情况。
询问家族史，若家族中有多人患先天性肾血管畸形等遗传性疾病，可能增加继发性高血压风险。
2.特殊临床表现：
嗜铬细胞瘤引起的高血压常呈阵发性发作，发作时血压急剧升高，收缩压可高达200-300mmHg，舒张压也明显升高，同时可伴有面色苍白、大汗淋漓、心动过速等表现；也有部分患者呈持续性高血压。原发性醛固酮增多症患者除高血压外，还可出现肌无力、周期性麻痹、多尿、夜尿增多等表现，这是由于醛固酮增多导致钾丢失过多引起的。肾血管性高血压患者有时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音，这是因为肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生血管杂音。
二、实验室检查
1.血液检查
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）相关指标：
原发性醛固酮增多症患者血浆醛固酮水平升高，血浆肾素活性降低，且醛固酮/肾素比值（ARR）明显升高。正常情况下，ARR一般小于30，若ARR大于30，则高度提示原发性醛固酮增多症，但需要排除药物等因素干扰，如服用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物可能影响RAAS指标，需在停药一段时间后复查。
肾动脉狭窄患者肾素水平升高，血管紧张素Ⅱ也可升高，这是因为肾动脉狭窄导致肾脏缺血，刺激肾素分泌增加，进而使血管紧张素Ⅱ生成增多，引起血压升高。
电解质检查：原发性醛固酮增多症患者可出现低钾血症，血钾常低于3.5mmol/L，严重时可低于3.0mmol/L；库欣综合征患者也可能出现低钾性碱中毒，因为皮质醇增多可促进肾远曲小管和集合管对钠的重吸收和钾、氢的排泄。
皮质醇相关检查：库欣综合征患者血浆皮质醇水平升高且失去昼夜节律，24小时尿游离皮质醇（UFC）升高，小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制。例如，小剂量地塞米松抑制试验中，给予患者地塞米松0.5mg，每6小时1次，共2天，正常情况下服药后尿游离皮质醇应被抑制到低于55nmol/24h，但库欣综合征患者尿游离皮质醇不被抑制。
2.尿液检查
尿儿茶酚胺及其代谢产物：嗜铬细胞瘤患者尿儿茶酚胺（包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）水平升高。24小时尿VMA正常参考值为2-6mg/24h，嗜铬细胞瘤患者常明显升高；MN和NMN的敏感性和特异性更高，正常情况下血浆MN小于90pg/mL，NMN小于200pg/mL，嗜铬细胞瘤患者可显著升高。
尿蛋白检查：肾实质性高血压患者尿常规可出现蛋白尿，如慢性肾小球肾炎患者尿中可出现大量蛋白尿，尿蛋白定量常大于1g/24h，同时可伴有红细胞、管型等；糖尿病肾病患者早期可出现微量白蛋白尿，随着病情进展，尿蛋白定量逐渐增多。
三、影像学检查
1.超声检查
肾脏超声：可以观察肾脏的大小、形态、结构等。肾动脉狭窄患者肾脏超声可能发现一侧肾脏体积缩小，长径相差超过1.5cm；多囊肾患者肾脏超声可见双肾布满大小不等的囊肿；肾上腺超声可初步筛查肾上腺占位性病变，如肾上腺腺瘤等，但对于小的肾上腺病变，超声的敏感性相对有限。
心脏超声：对于高血压患者，心脏超声可以评估心脏结构和功能，继发性高血压如嗜铬细胞瘤长期高血压可导致心脏肥厚、扩大，出现左心室肥厚、射血分数降低等情况；原发性醛固酮增多症患者也可能出现心脏结构和功能的改变，如左心室肥厚等。
2.CT检查
肾上腺CT：是诊断原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等肾上腺疾病的重要手段。肾上腺CT平扫加增强可以清晰显示肾上腺腺瘤、增生等病变。例如，原发性醛固酮增多症患者肾上腺CT可发现单侧或双侧肾上腺腺瘤，直径多在1-2cm；嗜铬细胞瘤多为单侧、单发，直径一般大于3cm，CT表现为边界清楚的肿块，增强扫描时肿块明显强化。
肾动脉CT血管造影（CTA）：可以清晰显示肾动脉的形态、有无狭窄及狭窄的部位、程度等。肾动脉CTA是诊断肾动脉狭窄的重要无创检查方法，能够准确评估肾动脉病变情况，为进一步治疗提供依据。
3.磁共振成像（MRI）
磁共振血管造影（MRA）：对于肾动脉狭窄的诊断价值与CTA相似，且无辐射，尤其适用于对碘对比剂过敏的患者。MRA可以清晰显示肾动脉的解剖结构，判断肾动脉是否存在狭窄及狭窄程度。
肾上腺MRI：对于肾上腺病变的诊断也有重要价值，尤其是对于一些不典型的肾上腺肿瘤，MRI在鉴别诊断方面可能具有优势，如能够更好地区分肾上腺腺瘤与增生等。
四、特殊检查试验
1.卡托普利肾图试验：用于诊断肾动脉狭窄。原理是卡托普利是ACEI类药物，可抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，使肾动脉狭窄患者原本升高的肾素-血管紧张素-醛固酮系统受到抑制，从而影响肾脏的血流动力学。检查时先进行基础肾图，然后口服卡托普利25-50mg，服药后2-3小时再进行肾图检查。如果服药后患侧肾脏的肾小球滤过率较基础值明显下降，提示肾动脉狭窄。
2.可乐定抑制试验：用于鉴别嗜铬细胞瘤与原发性高血压。可乐定是中枢性α受体激动剂，可抑制交感神经活性。正常情况下，口服可乐定后血压会下降，血浆儿茶酚胺水平也会降低。而嗜铬细胞瘤患者由于肿瘤持续自主分泌儿茶酚胺，口服可乐定后血浆儿茶酚胺水平不会被抑制，血压也不会明显下降。检查时口服可乐定0.3mg，分别于服药前、服药后30、60、90、120分钟采血测定血浆儿茶酚胺水平。
范粉灵副主任医师
西安交通大学第一附属医院 心血管内科
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