2025-10-311.3万
结肠癌术后肺栓塞是严重并发症，发病机制与高凝状态、血流动力学改变有关，临床表现有呼吸困难等症状及相应体征，诊断靠血浆D-二聚体测定、影像学检查等，预防有机械和药物措施，治疗包括一般、抗凝、溶栓、介入等治疗原则，不同人群有特殊考虑，需早期识别、诊断和积极治疗并依人群特点采取相应措施提高预后。
一、发病机制
1.高凝状态
结肠癌患者本身存在肿瘤相关的凝血机制异常，肿瘤细胞可以释放一些促凝物质，如组织因子等，术后这种高凝状态进一步加剧。另外，手术创伤也会激活凝血系统，使血液处于易凝状态，为血栓形成创造了条件。
2.血流动力学改变
结肠癌术后患者活动量明显减少，尤其是下肢静脉血流速度减慢。下肢静脉血流缓慢是下肢深静脉血栓形成的重要因素，而下肢深静脉血栓脱落可随血流进入肺动脉，导致肺栓塞。
二、临床表现
1.症状
呼吸困难：是最常见的症状，多为突然发生，程度可有所不同。轻者仅感气短，重者可出现明显的呼吸困难、呼吸急促。
胸痛：可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛常与呼吸有关，心绞痛样疼痛则较为剧烈。
咯血：常为小量咯血，大咯血较少见。
晕厥：可为肺栓塞的首发症状，多是由于肺循环受阻，心输出量突然减少，脑供血不足引起。
2.体征
呼吸循环系统体征：呼吸频率增快、发绀。肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
下肢深静脉血栓相关体征：部分患者可出现下肢肿胀、压痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等下肢深静脉血栓的表现。
三、诊断方法
1.血浆D-二聚体测定
D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，肺栓塞时血浆D-二聚体升高。但D-二聚体升高缺乏特异性，很多其他疾病如感染、创伤等也可导致其升高。一般来说，D-二聚体＜500μg/L时，基本可排除急性肺栓塞。
2.影像学检查
CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断肺栓塞的重要影像学方法。可以直接显示肺动脉内的栓子，表现为肺动脉内的充盈缺损。
放射性核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的重要手段。典型表现为肺灌注缺损，而通气正常，即不匹配现象。
超声心动图：在提示右心功能不全、发现肺动脉近端血栓等方面有一定价值。如果超声心动图发现肺动脉近端有血栓，结合临床情况有助于肺栓塞的诊断。
四、预防措施
1.机械预防措施
间歇充气加压装置：通过对下肢进行间歇性充气加压，促进下肢静脉回流，降低下肢深静脉血栓形成的风险。适用于结肠癌术后不能早期活动的患者。
梯度压力弹力袜：利用压力差促进静脉回流，可降低下肢深静脉血栓的发生几率。
2.药物预防措施
低分子肝素：可以通过抑制凝血因子的活性，发挥抗凝作用。结肠癌术后患者可根据病情在医生评估后使用低分子肝素进行抗凝预防。但使用过程中需要监测凝血功能等指标，同时要注意出血等不良反应的发生。
五、治疗原则
1.一般治疗
监测：密切监测患者的生命体征，如呼吸、心率、血压等。
卧床休息：患者需要绝对卧床休息，减少活动，避免栓子进一步脱落。
吸氧：对于有呼吸困难、低氧血症的患者给予吸氧治疗，纠正缺氧状态。
2.抗凝治疗
普通肝素：是常用的抗凝药物之一，通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其抗凝作用。但需要密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT），根据APTT调整剂量。
华法林：是一种口服抗凝药物，需要监测国际标准化比值（INR），将INR控制在2-3之间以达到有效的抗凝效果。但华法林起效较慢，一般在开始使用华法林的前几天需要与肝素重叠使用。
3.溶栓治疗
对于大面积肺栓塞（出现休克或低血压）的患者，在无禁忌证的情况下可考虑溶栓治疗。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，但也有出血等严重并发症的风险，需要严格掌握适应证和禁忌证。
4.介入治疗
肺动脉血栓摘除术：适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如大面积肺栓塞，肺动脉主干或主要分支完全阻塞，且患者处于严重休克或低氧血症等情况。但该手术风险较高，需要严格评估患者的身体状况等。
导管碎解和抽吸血栓：对于一些近端肺动脉血栓的患者可采用此方法，通过导管将血栓碎解并抽吸出来，改善肺循环。
六、不同人群的特殊考虑
1.老年患者
老年结肠癌术后患者本身各器官功能减退，发生肺栓塞后病情变化可能较为迅速。在预防方面，更要注重机械预防措施的应用，如更好地使用间歇充气加压装置等。在治疗方面，要更加谨慎地选择抗凝和溶栓药物，密切监测各项指标，因为老年患者出血等不良反应的风险相对较高。
2.儿童患者（虽然结肠癌在儿童中相对少见，但术后肺栓塞也需考虑）
儿童结肠癌术后发生肺栓塞的情况较少，但一旦发生需要遵循儿科安全护理原则。在抗凝治疗时，要避免使用不适合儿童的药物或选择合适的低剂量。溶栓治疗在儿童中的应用需要极其谨慎，优先考虑非药物干预措施，如机械预防等，同时要密切关注儿童的生长发育等情况对治疗的影响。
3.女性患者
女性患者在结肠癌术后肺栓塞的发生风险方面，若处于特殊生理期（如孕期、哺乳期），在选择治疗方案时需要充分考虑对胎儿或婴儿的影响。例如，抗凝药物的选择需要权衡对母婴的利弊，溶栓治疗在哺乳期一般是禁忌的，因为药物可能通过乳汁传递给婴儿。
总之，结肠癌术后肺栓塞是一种严重的并发症，需要早期识别、早期诊断和积极治疗。同时，根据不同人群的特点采取相应的预防和治疗措施，以提高患者的预后。
江科主任医师
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