2025-11-031.3万
需鉴别与腰椎间盘突出的疾病包括腰肌劳损、腰椎管狭窄症、梨状肌综合征、脊柱肿瘤、强直性脊柱炎等，不同人群如儿童及青少年、妊娠期女性、老年人在腰椎间盘突出鉴别诊断上各有特殊考虑，如儿童及青少年需考虑先天因素等，妊娠期女性要考虑妊娠特殊性，老年人需综合多种退变疾病鉴别。
一、与腰椎间盘突出需鉴别的疾病及鉴别要点
（一）腰肌劳损
1.病史特点：多有长期腰部劳累、不良姿势等诱因，年龄方面各年龄段均可发病，无明显性别差异的特定倾向性，病史中无腰部外伤致椎间盘突出的相关情况。
2.症状表现：主要表现为腰部隐痛反复发作，劳累时加重，休息后缓解，疼痛可随气候变化或劳累程度而变化。腰部活动基本正常，一般无下肢放射性疼痛。
3.体征检查：腰部肌肉有僵硬感，压痛部位多在骶棘肌处、髂骨脊后部、骶骨后骶棘肌止点处或腰椎横突处，无下肢神经受累的体征，如直腿抬高试验阴性等。
4.影像学检查：X线检查多无异常，CT或MRI检查无腰椎间盘突出的表现。
（二）腰椎管狭窄症
1.病史特点：多见于中老年人，男性略多于女性，常与长期弯腰劳作、退变等因素相关，病史中无典型的腰椎间盘突出的急性发病过程。
2.症状表现：主要症状为间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢酸痛、麻木、无力，需休息后缓解才能继续行走。同时可伴有下腰痛，疼痛程度一般较腰椎间盘突出症轻，部分患者可出现下肢放射性疼痛，但症状多不典型，且与行走距离相关。
3.体征检查：腰部后伸试验常呈阳性，即患者站立位后伸腰部时出现下肢疼痛加重等表现。直腿抬高试验多为阴性，下肢感觉、肌力等神经受累体征相对不明显。
4.影像学检查：X线检查可见腰椎生理前凸减小、椎体边缘骨质增生等退变表现；CT检查可发现腰椎管矢状径狭窄，如腰椎管矢状径小于12mm可考虑椎管狭窄；MRI检查能清晰显示椎管狭窄的程度及硬膜囊受压情况。
（三）梨状肌综合征
1.病史特点：可因臀部外伤、劳损等引起，无明显年龄、性别特定倾向性，病史中无腰椎间盘突出的相关神经受压的典型过程。
2.症状表现：主要表现为臀部疼痛，并可向下肢放射，疼痛程度不一。梨状肌部位有压痛，且可触及紧张的梨状肌条索状物。直腿抬高试验在60°以前疼痛明显，而超过60°后疼痛反而减轻，这是与腰椎间盘突出症的重要鉴别点。
3.体征检查：梨状肌紧张试验阳性，即检查者将患者患侧髋关节屈曲、内收、内旋，使梨状肌受到牵拉，如果诱发臀部及下肢疼痛则为阳性。
4.影像学检查：X线、CT等检查多无腰椎间盘突出的表现，MRI检查可发现梨状肌水肿、增厚等改变。
（四）脊柱肿瘤
1.病史特点：好发于中老年人，肿瘤有良性和恶性之分，恶性肿瘤可能有体重下降等全身消耗表现，无明显性别差异的特定关联，病史中无腰椎间盘突出的典型疼痛及神经受压的渐进过程。
2.症状表现：疼痛为进行性加重，夜间痛较为明显，可伴有消瘦、乏力等全身症状。随着肿瘤的发展，可出现下肢神经受压症状，如麻木、无力等，且症状呈持续性加重，与腰椎间盘突出症的间歇性加重不同。
3.体征检查：脊柱局部可有压痛、叩击痛，可能出现脊柱畸形等表现，神经受累体征随着肿瘤侵犯部位的不同而有所差异，且常为不对称性。
4.影像学检查：X线检查可见脊柱骨质破坏等异常；CT检查能更清晰显示骨质破坏的范围；MRI检查对软组织肿瘤的显示更为敏感，可明确肿瘤的部位、大小及与周围组织的关系，能发现腰椎间盘以外的占位性病变。
（五）强直性脊柱炎
1.病史特点：多见于青少年男性，有家族遗传倾向的可能，病史中与腰椎间盘突出的发病机制不同，主要与自身免疫等因素相关。
2.症状表现：早期表现为下腰部疼痛、僵硬，晨起时明显，活动后缓解，病情逐渐进展可出现脊柱强直、畸形。部分患者可出现外周关节受累，如髋关节等。
3.体征检查：骶髂关节压痛阳性，“4”字试验阳性，脊柱活动度明显受限，如腰椎前屈、后伸、侧弯等活动受限。
4.影像学检查：X线检查早期可见骶髂关节模糊，后期出现骶髂关节融合；HLA-B27多为阳性，这对强直性脊柱炎的诊断有重要意义，而腰椎间盘突出症患者HLA-B27一般为阴性。
二、不同人群腰椎间盘突出鉴别诊断的特殊考虑
（一）儿童及青少年
1.病史方面：儿童及青少年腰椎间盘突出相对少见，多与先天性腰椎发育异常、外伤等因素相关。需详细询问是否有腰部外伤史，如剧烈运动、摔倒等情况，家族中是否有脊柱发育异常的相关疾病。
2.症状表现：症状可能不典型，除腰部疼痛外，可能表现为下肢放射性疼痛相对较轻，或伴有腰部活动受限，但需与先天性脊柱畸形等疾病相鉴别，如先天性腰椎半椎体等疾病也可出现类似腰部疼痛及活动受限的表现。
3.检查方面：影像学检查时需注意儿童骨骼发育特点，CT检查需考虑辐射剂量问题，优先选择MRI检查，其对软组织及椎间盘的显示更清晰，能准确判断是否有椎间盘突出及对脊髓、神经根的压迫情况。
（二）妊娠期女性
1.病史方面：妊娠期女性由于子宫增大，腰部负荷增加，可能出现腰部疼痛等类似腰椎间盘突出的症状。需详细询问妊娠周数、既往腰部健康情况等。
2.症状表现：疼痛可能与腰椎间盘突出相似，但需考虑妊娠期的特殊性，随着妊娠进展，症状可能会有所变化。同时要注意与妊娠期激素变化导致的韧带松弛等生理性改变相鉴别。
3.检查方面：影像学检查时，MRI检查相对安全，可用于评估椎间盘情况，X线检查因辐射可能对胎儿有影响，需谨慎选择。要考虑到妊娠期女性的特殊身体状况，检查时注意体位等操作对孕妇和胎儿的影响。
（三）老年人
1.病史方面：老年人腰椎间盘突出多与腰椎退变、骨质疏松等因素相关，需询问既往是否有长期腰部劳损史、骨质疏松的相关情况，如是否有骨折病史等。
2.症状表现：症状可能不典型，疼痛可能较轻，但神经受压表现可能相对明显，同时要注意与腰椎管狭窄、脊柱肿瘤等老年常见疾病相鉴别，因为老年人多种脊柱退变疾病可同时存在。
3.检查方面：影像学检查可发现多种退变表现，如腰椎骨质增生、椎间盘退变等，需综合分析多种影像学表现来明确是否为单纯的腰椎间盘突出，还是合并有其他脊柱退变疾病。同时要考虑老年人可能存在的其他基础疾病对检查和诊断的影响。
赵会副主任医师
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