2026-01-161.9万
胃穿孔是胃壁全层破裂致胃内容物漏入腹腔的严重急腹症,常见病因有胃溃疡、外伤,表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、休克及腹膜刺激征,可通过立位腹部X线平片、腹部CT、腹腔穿刺诊断,治疗分非手术和手术,不同人群如儿童、老年人、女性有各自特点,需及时诊断治疗并综合考虑人群特点改善预后。
常见病因
胃溃疡:长期的胃溃疡如果没有得到有效治疗,溃疡会逐渐加深,最终可能穿透胃壁导致穿孔。例如,幽门螺杆菌感染是引发胃溃疡的常见原因之一,据相关研究,约70%-90%的十二指肠溃疡和80%-90%的胃溃疡患者伴有幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染会破坏胃黏膜的保护屏障,使得胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的自身消化作用增强,容易形成溃疡,进而可能发展为穿孔。
外伤:腹部受到严重的撞击等外伤情况,也可能导致胃穿孔,比如车祸中腹部受到剧烈撞击,可能直接造成胃壁的破裂穿孔。
胃穿孔的临床表现
症状
剧烈腹痛:起病急骤,患者会突然感到上腹部剧烈疼痛,疼痛呈刀割样或烧灼样,疼痛迅速波及全腹。这种疼痛会因为体位的变动、深呼吸等而加重。例如,患者可能原本安静坐着时突然感觉上腹部如被利刃划过般疼痛,然后疼痛迅速扩散至整个腹部。
恶心、呕吐:多数患者会出现恶心、呕吐的症状,呕吐物多为胃内容物。
休克表现:病情严重时,由于腹腔内大量刺激性物质的刺激,患者可能出现休克症状,如面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等。这是因为腹腔内的炎症反应导致有效循环血量减少,身体的应激反应等因素共同作用引起的。
体征
腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张:这是典型的腹膜刺激征表现。医生进行腹部检查时,会发现患者腹部压痛明显,当按压腹部后迅速抬起手指时,反跳痛也很显著,同时腹肌紧张,像木板一样坚硬,这是由于腹腔内的炎症刺激腹膜引起的。
胃穿孔的诊断方法
影像学检查
立位腹部X线平片:约80%的胃穿孔患者在立位腹部X线平片上可发现膈下新月状游离气体影,这是胃穿孔的重要影像学特征。因为胃内的气体漏到腹腔后,会积聚在膈下,在X线片上可以清晰看到。
腹部CT检查:对于一些不典型的胃穿孔或者合并其他复杂情况的患者,腹部CT检查有助于明确诊断。它可以更清晰地显示胃壁的破裂情况、腹腔内的积液等情况,还能帮助医生判断是否有其他腹腔脏器的损伤等。
腹腔穿刺:如果患者症状不典型,难以通过影像学检查明确诊断时,可以进行腹腔穿刺。如果穿刺抽出含有食物残渣等的混浊液体,高度提示胃穿孔。
胃穿孔的治疗原则
非手术治疗:对于病情较轻、穿孔小、腹腔污染较轻的患者,可以考虑非手术治疗。主要措施包括禁食、胃肠减压,通过胃肠减压可以抽出胃内的内容物,减少胃内容物继续漏入腹腔;同时进行抗感染治疗,应用敏感的抗生素来预防和控制腹腔内的感染;还需要进行补液等支持治疗,维持患者的水电解质平衡和酸碱平衡等。但非手术治疗有严格的适应证,并且在治疗过程中需要密切观察患者的病情变化,如果病情加重仍需及时改为手术治疗。
手术治疗:对于大多数胃穿孔患者,需要进行手术治疗。手术方式包括单纯穿孔修补术和胃大部切除术等。单纯穿孔修补术适用于一般情况较差,不能耐受胃大部切除术的患者,通过修补穿孔处来暂时解决问题;而胃大部切除术适用于胃溃疡引起的穿孔,并且患者一般情况较好的情况,这种手术可以同时解决溃疡病灶,减少复发的可能。
不同人群胃穿孔的特点及注意事项
儿童:儿童胃穿孔相对较少见,但一旦发生病情往往进展较快。儿童胃穿孔可能与先天性胃壁肌层发育不良等因素有关。儿童胃穿孔后,由于其自身的生理特点,如腹腔容量相对较小,炎症反应相对更剧烈等,所以需要更加密切地观察病情变化。在治疗上,要谨慎选择治疗方案,优先考虑对儿童身体影响较小的治疗方式,并且要特别注意补液等支持治疗,因为儿童的体液调节能力相对较弱,容易出现水电解质紊乱。
老年人:老年人胃穿孔可能合并多种基础疾病,如高血压、冠心病、糖尿病等。老年人对疼痛的感知可能不如年轻人敏感,所以症状可能不典型,容易延误诊断。在治疗时,需要充分评估患者的全身情况,手术风险相对较高,要综合考虑患者的基础疾病情况来选择合适的治疗方案。例如,对于同时患有冠心病的胃穿孔老年患者,在手术前后需要密切监测心脏功能,避免手术等刺激诱发心脏事件。
女性:女性胃穿孔的临床表现可能与男性无明显差异,但在诊断和治疗过程中需要考虑女性的特殊情况,如是否处于孕期等。如果是孕期女性发生胃穿孔,治疗时需要更加谨慎,要兼顾胎儿的情况,选择对胎儿影响较小的治疗措施。
胃穿孔是一种严重的急腹症,需要及时诊断和治疗,不同人群有其各自的特点,在临床处理中要充分考虑这些因素,以提高治疗效果,改善患者的预后。

郭庆渠副主任医师
浙江大学医学院附属第二医院 胃肠外科
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